望牛墩镇“6.30”一般物体打击事故调查报告

2018年6月30日14时50分左右，位于望牛墩镇洲涡村的东莞市享利机械设备有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤。为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，经东莞市人民政府批准，于2018年7月2日成立了望牛墩镇“6·30”一般物体打击事故调查组（下称：事故调查组），负责本次事故的调查工作。事故调查组由望牛墩镇党委委员周志成任组长，望牛墩镇监察室、望牛墩镇安监分局、望牛墩镇公安分局、望牛墩镇总工会、望牛墩镇质监站等单位派出工作人员共同参与本次事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、综合分析等，查明了此次事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，并对责任人、责任单位提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本概况

单位名称：东莞市享利机械设备有限公司（以下简称：享利公司）；统一社会信用代码：91441900MA51FBTDXW；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：东莞市望牛墩镇洲涡村大洲路利昌工业区G栋；法定代表人：胡斌；注册日期：2018年3月26日；经营范围：生产、加工、维修、销售：通用机械设备及配件、通用流水线设备及配件、不锈钢制品、木材专用机械、五金制品、塑胶制品、塑料专用机械设备；货物及技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

经调查确认，享利公司实际进行生产经营活动的场所为利昌工业区内G栋厂房和C3栋厂房。

（二）事故现场基本情况

事故现场位于望牛墩镇洲涡村大洲路利昌工业区C3栋厂房，C3栋厂房为C栋厂房的西南侧一部分，面积约900平方米。造成此次事故的铁质门板状机械零件（以下简称：铁板）倒伏于该厂房正中央，上方有一台桥式起重机，额定起重量为2.8吨（图1）。起重机吊钩挂在铁板长边中央位置的固定环内，吊钩上无防止吊物意外脱钩的闭锁装置（保险锁）（图2）。铁板为长方形，由工字铁骨架表面焊接一层铁皮制成，长边长度420厘米，短边长度310厘米，重量据估算约300公斤。铁板为一棚架状机器部件的一部分，棚架状机器部件类似足球球门外型，倒塌的铁板为该棚架状部件的背板。有一根铁质拉杆斜撑在铁板和地面之间，两端均用电焊焊接固定，起到支撑作用(图3)。在拆卸并吊运铁板前，需先用吊钩勾住铁板顶部的固定环，再用锤子敲断拉杆两段的接头，使铁板与

（三）事故相关人员情况

胡斌，男，汉族，出生日期1988年2月8日，原籍江西省南康市，享利公司法定代表人，公司主要负责人。

胡有福，男，汉族，出生日期1964年8月15日，原籍江西省南康市，享利公司工人，法人代表胡斌的父亲。事发时和死者一起进行拆卸作业，在事故中受伤。

黄汝壮（死者），男，壮族，出生日期1959年10月12日，原籍广西横县，享利公司工人，在事故中死亡。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2018年6月30日下午，享利公司员工胡有福和黄汝壮在享利公司C3栋厂房内进行生产作业。当天作业主要任务是将棚架状部件拆卸装车。事发前两人已经拆除了棚架状部件的顶面板、左面板和右面板，剩余背板尚未拆除。14时30分左右，胡有福使用遥控器操作起重机将吊钩移动到铁板上方，黄汝壮爬上工作梯将吊钩挂入铁板顶部的固定环中，随后来到铁板前方，用锤子敲打的方式拆卸固定拉杆。胡有福站在黄汝壮身后观看。在固定拉杆敲除后，铁板向两人站立方向倾斜，挂钩从固定环中滑脱，铁板倾倒将两人压倒在地，造成两人不同程度受伤。

事故发生后，在厂房另外一侧作业的工人胡鹏听到响声，立即赶来操纵起重机将铁板吊起，将两人救出后拨打120急救电话。救护车赶到后将两人送往望牛墩医院进行抢救，之后转院至东莞市人民医院，黄汝壮因抢救无效于当天21时许死亡，医院认定死亡原因为多发伤。胡有福伤势稳定，医院诊断为骨盆骨折、腰3椎体爆裂性骨折，经治疗后于2018年8月1日出院。

事故未造成其他人员伤亡及财产损失。

（二）应急救援处置情况

110指挥中心于2018年7月1日8时33分将事故情况报告镇安监分局。接报事故发生后，镇委、镇政府领导高度重视，责成安监分局、公安分局、质监站等相关单位组织人员赶赴事故现场进行应急处置，排查事故隐患，防止事故扩大，同时妥善保护事故现场以及相关证据。镇安监分局执法人员到达现场进行勘察取证，于2018年7月1日10时16分时向东莞市安监局值班电话报告了事故情况。

2018年7月2日，东莞市人民政府依法成立了事故调查组。

（三）事故善后处理情况

接报事故后，望牛墩镇各相关部门立即前往事故现场进行了应急处置工作，对事故现场进行了勘查和保护。经评估，此次事故应急救援得当，未造成次生事故及群体性事件。

2018年7月12日，在望牛墩镇法律事务所的见证下，享利公司与死者黄汝壮亲属签订了工伤死亡赔偿协议书。截止2018年8月1日，赔付工作已全部完成。胡有福为享利公司法人胡斌之父，住院期间治疗费用由享利公司及胡斌自行承担。胡有福于2018年8月1日伤愈出院。

三、事故人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本起事故造成一人死亡，一人受伤。

死者黄汝壮，男，壮族，1959年10月12日生，广西横县人，享利公司工人。

伤者胡有福，男，汉族，1964年8月15日生，江西省南康市人，享利公司工人。

（二）直接经济损失

经统计，该起事故造成伤者医疗费用和死者人身伤亡及善后处理支出等直接经济损失约72万元。

四、事故原因及性质

为进一步查明事故的原因、性质和类型，依据生产安全事故调查处理“四不放过”原则，事故调查组进行了调查询问和取证工作，对事故现场进行了反复详细勘查，收集掌握了第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

黄汝壮在起重机吊钩未悬挂牢固的情况下拆除了铁板与地面之间的支持拉杆，造成拆除拉杆时吊钩从铁板固定环中脱出，铁板失稳倾倒，将二人压倒在地。

（二）事故间接原因

1、享利公司安全生产管理不到位。未及时排查生产安全事故隐患；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上，设置明显的安全生产警示标志。

（1）依据《起重机械安全规程》（GB6067-2010）和《起重机械安全技术监察规程——桥式起重机》(TSG Q0002-2008)规定，起重机吊钩应当设置防止吊物意外脱钩的闭锁装置。当天作业时使用的桥式起重机吊钩没有配备防脱钩保险装置，存在较大安全隐患，该企业从2018年3月开办直到事故发生的3个月时间内对该隐患未见排查和整改记录。

（2）根据对现场员工和企业管理人员的询问笔录，可知企业已经给员工配发了安全帽等劳动防护用品，但在作业现场没有督促黄汝壮等操作人员佩戴安全帽，作业现场安全管理不到位。

（3）经调查发现，享利公司C3厂房作业现场起重机吊物过程存在较大危险因素，在车间内和设备上未见设置任何安全警示标志，未能对工人起到警示提醒的作用。

2、黄汝壮自身安全意识不足，在悬挂吊钩时未对吊钩锁紧状态进行确认，在进行具有较大风险的作业时未佩戴安全帽等劳动防护用品。根据胡有福的询问笔录中描述，在准备移动铁板的时候，黄汝壮爬上梯子将吊钩钩进固定环，之后就从梯子上下来，准备进行拆除拉杆的工作。胡有福未提及黄汝壮有检查吊钩是否悬挂牢固的动作。根据胡有福询问笔录中描述，二人在当天作业时没有佩戴安全帽。

（三）事故性质

《特种设备事故报告和调查处理导则》中，对“额定参数在《特种设备目录》规定范围之外的设备，非法作为特种设备使用而引发的事故”定义为“不属于特种设备事故，但其涉及特种设备，应当将其作为特种设备相关事故”。涉事的桥式起重机荷载为2.8吨，未达到《特种设备目录》中规定的“额定起重量大于或者等于3吨”的要求，不属于特种设备。

事故调查组经调查认定：望牛墩镇“6·30”一般物体打击事故是一起由于冒险作业、安全生产管理不到位引发的一般生产安全责任事故。

五、事故单位主要负责人安全生产履职情况

经调查获悉，享利公司主要负责人胡斌在此次事故中，对生产安全事故的隐患认识不足，未对存在安全隐患的设备采取技术、管理措施，未能发现并消除事故隐患。胡斌作为享利公司主要负责人对本单位安全生产工作履职不到位。

六、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故调查报告和调查处理条例》等有关规定，建议对望牛墩镇“6·30”一般物体打击事故有关责任人员及责任单位作出如下处理：

（一）享利公司：未及时排查和整改起重机吊钩没有锁闭装置的生产安全事故隐患；未督促从业人员按照使用规则使用安全帽等劳动防护用品；未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施设备上，设置明显的安全生产警示标志，对事故负有责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由安全监管部门对该企业进行行政处罚。

（二）胡斌：未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未履行生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，对事故负有责任。

鉴于享利公司属于家庭式企业，规模微小，胡斌在事故发生后，主动与死者家属达成赔偿协议，积极配合事故调查工作，其父亲胡有福在事故中受伤，胡斌自行承担了全部医疗费用，受到了深刻的教训，建议不对其进行行政处罚，予以口头教育。

（三）黄汝壮：悬挂吊钩时未对吊钩锁紧状态进行确认，在未佩戴安全帽等劳动防护用品的情况下进行拆卸作业，导致事故发生，对事故负有责任。

鉴于黄汝壮已在事故中死亡，建议不予追究其事故责任。

（四）事故涉及其他法律责任，如其他当事人是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

此次事故暴露出劳动者安全意识淡薄，冒险操作，安全生产知识技能缺乏，生产经营单位对生产安全事故隐患疏于排查，对自身安全管理工作不到位的问题。在今后的工作中，为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：

（一）进一步推动生产经营单位落实安全生产主体责任。严格落实属地政府和行业主管部门的安全监管责任，推动企业建立完善风险管控、隐患排查机制，加强安全生产责任制的落实。

（二）享利公司要深刻吸取事故教训，履行《中华人民共和国安全生产法》所规定的安全生产管理职责，提高安全管理水平；应当制定并实施安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

（三）企业从业人员必须掌握本职工作所需的安全生产知识，严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，提高安全生产技能，提高警惕，避免伤害事故发生。