长安镇“9.23”事故调查报告

2017年9月23日8时左右，穗莞深城际轨道东莞市长安镇厦边站工地发生一起一般事故，造成一名工人抢救无效死亡。

为查明事故原因，依法追究相关单位和人员的责任，使相关责任人受到教育，落实事故整改措施，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，由东莞市人民政府成立长安厦边“9.23”事故调查组（以下简称事故调查组），组织相关部门对事故进行调查。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和科学论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）事故发生单位概况

河北鑫桥建筑工程有限公司，统一社会信用代码：911306266622219295，企业类型：有限责任公司，住所：定兴县开放路289号，法定代表人：王保锁，注册资本：叁佰万元，成立日期：2007年05月25日，经营范围：建筑工程及钢筋作业、混凝土作业劳务分包（按建筑资质核定范围经营），批发零售建筑材料。持有河北省建设主管部门颁发的承包工程资质等级（证书编号：C1024013062610-4/1）：砌筑作业分包壹级；钢筋作业分包壹级；焊接作业分包壹级；混凝土作业分包资质：可承担各类工程混凝土作业分包业务。持有河北省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工安全生产许可证（编号：（豫）JZ安许证字[2008]003630-1/2），有效期2017年02月20日至2020年02月20日。

（二）事故项目工程概况

穗莞深城际城际轨道项目经理部（条款中的甲方）是穗莞深城际轨道东莞市长安厦边段的总承包施工方，于2016年03月10日将本项目的现浇梁工程承包给河北鑫桥建筑工程有限公司（条款中的乙方），双方签订了《劳务承包合同》（合同编号LWHT027)，并同时签订了《安全文明施工承诺书》。合同期限自2016年3月10月至2017年12月30日；劳务承包范围及内容包括：现浇梁砼浇筑、钢筋制作安装、支架安拆、预压。此劳务承包的内容均在河北鑫桥建筑工程有限公司的承包工程资质范围之内。

《劳务承包合同》第五条规定了双方的安全责任，约定的安全责任条款，基本符合《安全生产法》关于生产经营项目发包给其他单位而约定各自的安全生产管理职责。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生及救援经过

2017年9月23日上午7时，张应举（死者）所在的班组在穗莞深城际轨道长安厦边段16-17号桩位的桥墩上的桥面作业（当时在桥面作业的有多个不同的作业班组）。带班彭中华安排张应举做连接伸拉杆作业（即在模板原有的孔里面插上两根一米左右的钢筋，然后用电焊机将这两根钢筋焊接上）。8时左右，正在插钢筋的张应举突然大叫一声，一头栽进钢筋槽里，压在钢筋槽内作业的陆常身上。陆常立马大叫，在附近作业的工人（大概有十来个人）赶紧过去，彭中华和其他几个人下到槽里去抬，在槽上面的人拉，大家合力一起把张应举（体重约180斤）弄了上来。当时张应举没有动静，也不知道生死。彭中华呼叫了“120”急救电话，张应举的姑父背着他，其他几个人一起抬着他，用了将近20分钟时间把张应举从桥墩上背到地面，紧接着救护车来了。医护人员进行了现场急救，经过约1小时的抢救，医护人员宣布张应举抢救无效死亡。

（二）事故报告及现场处置情况

接到事故报告后，长安镇安监分局等部门立即赶到事故现场开展调查取证工作，并向镇政府和市安监局报告事故发生和现场处置的有关情况，督促事故单位及时处理死者善后事宜，确保社会稳定。目前，事故单位与死者家属已经达成赔偿协议，善后工作基本得到妥善处理。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

本次一般事故共造成1人死亡。死者张应举，男，土家族，出生于1981年12月16日，住址位于重庆市黔江区马喇镇高炉村2组39号，身份证号： 。

（二）事故直接经济损失

据初步统计，本次事故造成的直接经济损失总计人民币约112万元。

四、事故原因和事故性质

（一）事故的原因

1、直接原因

据东莞长安厦边医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：4400002016511689），认定张应举的死亡原因是“心源性猝死”，死亡地点是长安厦边振安西路星悦酒店旁（即死者现场急救的场所）。

根据医学上的描述，心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指由于心脏原因所致的突然死亡，即所有生物学功能的不可逆性停止。属于自然死亡，可发生于原来有或无已知心脏病的病人中。常以突然意识丧失为表现。死亡出乎意料，在急性症状出现后1小时内发生。

张应举在作业时突然一头栽进钢筋槽里（槽高约1.5m左右），压在钢筋槽内作业的陆常身上。结合医院出具的死亡医学证明，调查组认为张应举死亡的直接原因可能是由原来有或无已知心脏病引发心源性猝死。

2、间接原因

1、张应举其人肥胖达到90公斤之重，又从事户外及高温、高处作业，可能对其疾病的发生有一定的影响。

2、河北鑫桥建筑工程有限公司没有安排张应举在上岗前进行职业健康性检查，未能及时发现张应举有不适宜从事建筑施工的职业禁忌（如心脏病），与事故的发生相关。

3、张应举从钢筋槽内抬上来时生死不明，在场人员没有使用心肺复苏急救方法第一时间进行现场急救，可能错过了最佳抢救是时间。

（二）事故性质

经调查认定，长安镇“9.23”一般事故是一起非生产安全责任事故。

五、防范措施及整改建议

1、任何人都应尊重生命、对自身生命负责。如有职业禁忌，则在选择工作时，应避免从事所禁忌的作业。

2、生产经营单位应在员工上岗前应安排其进行职业健康性检查。通过检查发现员工如有职业禁忌，不安排从事所禁忌的作业，则避免类似事故的发生。

3、生产经营单位应及时加强对员工急救救援知识培训，使员工掌握心肺复苏急救方法等应急救援方法与技巧，对于因事故导致心跳骤停或窒息人员的抢救往往能起到至关重要的作用。

4、建议生产经营单位在员工入职时对其进行职业适应性调查或测试。像本事故中的张应举其人肥胖达到90公斤之重，又从事户外及高温、高处作业，可能对其疾病的发生有一定的影响。如有安排员工上岗作业前，及时了解员工对工作的适应程度，也可避免因工作不适应而带来的各种意外事件。