大岭山镇“3.28”一般起重伤害事故调查报告

2018年3月28日16时30分许位于大岭山镇大岭山社区建卫南路1巷 在建民房发生一起起重伤害事故，事故造成一名建筑工人当场死亡。2018年3月29日，东莞市人民政府成立了由大岭山镇安全监管分局、监察室、总工会、公安分局、住建局、大岭山社区等有关负责同志参加的大岭山镇“3.28”一般起重伤害事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

1.建筑物情况，该建筑物座落在大岭山镇大岭山社区建卫南路1巷 ，地类（用途）：住宅，使用权类型：批准拨用宅基地，使用权面积：伍佰壹拾平方米。该房屋土地原属于何苏二、应黎虹、阮浩廷、梁溢钊、萧孝执、萧赛凡等6人所有。（1）2016年7月至12月何苏二、应黎虹、阮浩廷、梁溢钊、萧孝执等5人分别与艾存勇签订《私人住宅转让协议》，以人民币70至75万不等的价格，共计人民币367万将大岭山镇建卫南街一巷 等5处土地使用权及其地上建筑物永久性转让给艾存勇。（2）2016年7月26日萧赛凡与杨金桥签订《私人住宅转让协议》，以人民币70万的价格将大岭山镇建卫南街一巷 处土地使用权及其地上建筑物永久性转让给杨金桥。

由于艾存勇、杨金桥不是本地户口，不可以在大岭山镇民房建设报建，因此以何苏二、应黎虹、阮浩廷、梁溢钊、萧孝执、萧赛凡等6人的名义报建，拆旧建新。2017年4月20日大岭山镇民房建设工作领导小组审核通过（《大岭山镇民房建设审核意见书》2017年第4批次（4）），并已到大岭山镇住建部门报建。2017年7月开工，现已建10层，事发时准备做二次结构混凝土。

2.物料提升机。物料提升机安装高度40m，长1.8m，宽1.8m,平均绳速为50m/min，物料提升机额定载重为800KG。物料提升机由电机、减速器、曳引轮组成的驱动装置通过曳引钢丝绳提拉载货升降台，在井架内沿刚性导向装置垂直上下运行的起重设备。物料提升机有1个操控开关盒，操控开关盒的控制线长度为100米，操作人员通过按压操控开关盒的按钮来操纵物料提升机升降台上下运行，操控开关盒的按钮是常开开关，需要持续按压才能运行物料提升机升降台，行程为一楼到十楼。

该物料提升机安装高度超过30米，未配置语音及影像信号装置。现场未见物料提升机的安全操作规程。物料提升机无检测报告，无验收记录。

致害物为物料提升机的配重箱，该配重箱重400KG，设有2根配重箱导轨，配重箱沿配重箱导轨上下运动，配重箱导轨与外墙脚手架的支架之间间隔50cm，配重箱导轨两侧未设置隔离防护措施，外墙脚手架也无防护网。

（二）事故相关单位及人员情况

1.广东兴旺建设工程有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），住所：东莞市大岭山镇 ，社会信用代码： ，法定代表人：张立威，注册资本：人民币壹仟贰佰万元，成立日期：2007年06月05日，营业期限：长期，经营范围：承装（修、试）电力设施（承装类五级、承修类五级、承试类五级）；市政工程、房屋建筑工程、土石方工程、钢结构工程、机电设备安装工程、城市及道路照明、地基与基础工程、水电安装工程、电力工程施工总承包；劳务施工不分等级；室内外装饰、设计；销售：建筑材料、机电设备。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

《建筑业企业资质证》，证书编号： ，有效期：至2021年06年28日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、电力工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、施工劳务不分等级。

《承装（修、试）电力设施许可证》，许可证编号： ,有效期限自2017年06月08日开始至2023年06月07日止，许可类别和等级：承装类五级、承修类五级、承试类五级。

《安全生产许可证》，编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕 延，许可范围：建筑施工，有效期：2017年12月1日至2020年12月1日。

《工程设计资质证书》，证书编号： ，有效期：至2019年01月29日，资质等级：建筑装饰工程设计专项丙级。可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。

是该事故工地房屋承建方，于2017年6月25日承包该房屋施工建设，分别与何苏二、萧赛凡、应黎虹、萧考执、梁溢钊和阮浩正签订广东省建设工程施工合同。

2.东莞市广建建设监理有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；住所：东莞市东城区石井东升路 ；社会信用代码： ,法定代表人：谭钰财；注册资本：人民币叁佰万元；成立日期：2013年06月20日；营业期限：长期；经营范围：房屋建筑工程监理，市政公用工程监理，机电安装工程监理；水利水电工程监理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）；业务范围：房屋建筑工程监理乙级、市公用工程监理乙级、可以开展相应类别建筑工程的项目管理、技术咨询等业务。

3.张立威，男， 族， 年 月 日出生，身份证号码： ，身份证地址： 省 市 镇 ，系广东兴旺建设工程有限公司法定代表人。

4.杨金桥，男， 族， 年 月 日出生，身份证住址： 省 市 镇 ，身份证号码： ，东莞市领扬实业有限公司总监，现住址： 省 市 镇 ，系该事故建筑土地购买人之一。

5.艾存勇，男， 族， 年 月 日出生，身份证住址： 省 市 ，身份证号码： ，深圳市星河安电子科技有限公司法人代表；现住址： 市 区 街道 。系该事故建筑土地购买人之一，与杨金桥为朋友关系。

6.丁治华，男， 族， 年 月 日出生，身份证住址： 省 市 县 ，身份证号码： ，广东大将作装饰工程有限公司经理，现住址： 市 镇 ，系该事故建筑土地购买人杨金桥、艾存勇两人房屋建设的受托人。

7.黄立秀，女， 族， 年 月 日出生，身份证号码： ，身份证住址： 省 市 。死者，系带班李自勇聘请到此工地负责拉水泥工作的员工。

（三）工程协议情况

1.2017年6月25日，广东兴旺建设工程有限公司分别与原房主何苏二、应黎虹、阮浩廷、梁溢钊、萧孝执、萧赛凡签订《施工合同》，每栋建设工程规模769.55平方米，结构形式为框架，合同总价每栋为63.1031万元。此合同为现土地购买人杨金桥、艾存勇用于报建用，不是实际施工合同。

2.2017年6月25日，房主艾存勇与广东兴旺建设工程有限公司签订《艾存勇私宅建筑与安装工程合同及预算书》，将大岭山镇建卫南街一巷 等5处的建筑工程承包给广东兴旺建设工程有限公司，按合同要求，该工程建筑面积4857.14平方米，框架结构地上10层，合同金额：人民币733.7万元，按建筑面积结算每平方米人民币1510.5元。广东兴旺建设工程有限公司包工包料、包机械、包质量、包安全、包进度、包文明施工措施、零星砌筑、包调试、现场协调、现场配合、包验收合格、成品保护、包清理现场、竣工档案资料汇编整理、因质量问题引起的维修和保修等。

3.2017年6月25日，房主杨金桥与广东兴旺建设工程有限公司签订《杨金桥私宅建筑与安装工程合同及预算书》，将大岭山镇建卫南街一巷 处的建筑工程承包给广东兴旺建设工程有限公司，按合同要求，该工程建筑面积968.8平方米，框架结构地上10层，合同金额：人民币146.3万元，按建筑面积结算每平方米人民币1510.5元。广东兴旺建设工程有限公司包工包料、包机械、包质量、包安全、包进度、包文明施工措施、零星砌筑、包调试、现场协调、现场配合、包验收合格、成品保护、包清理现场、竣工档案资料汇编整理、因质量问题引起的维修和保修等。

4.2017年7月3日，东莞市广建建设监理有限公司法人代表谭钰财和何苏二、应黎虹、阮浩廷、梁溢钊、萧孝执、萧赛凡分别签订监理合同。监理范围和监理工作内容为施工阶段全过程监理；监理费每栋1000元，共计6000元。该合同是丁治华代表艾存勇、杨金桥与东莞市广建建设监理有限公司法人代表谭钰财签订的，非原6位房主亲自面签，也没受原房主何苏二、应黎虹、阮浩廷、梁溢钊、萧孝执、萧赛凡委托办理，监理费也是由艾存勇、杨金桥支付，但监理费至今还未支付。东莞市广建建设监理有限公司未与现土地权属人杨金桥、艾存勇签订监理合同。

丁治华为房主艾存勇、杨金桥房屋建筑工程驻工地代表，负责工程质量、进度进行监督检查、办理验收、变更签证和其他事宜。

广东兴旺建设工程有限公司委派曹放军为项目经理，即为驻工地代表，负责合同履行，负责施工现场的全面工作，按要求组织施工，解决由该公司负责的各项事宜。

东莞市广建建设监理有限公司委派姚勤秀为总监理工程师，负责监理该工程建设全过程。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2018年3月28日下午16时许，黄立秀和肖俊、邹文才在事发工地六楼进行浇筑楼房窗台的施工作业。肖俊跟死者黄立秀说混凝土浇筑马上完工了，叫死者黄立秀跟一楼的人说不要再放料。当时黄立秀在靠近物料提升机的6楼外墙脚手架上，黄立秀伸出头对一楼地面的人叫“不要再放料了”，邹文才正站在6楼物料提升机停层平台边操作物料提升机，由于视线受限未能注意到黄立秀，当邹文才操作物料提升机的配重箱从上往下行时，将黄立秀的脖子卡在配重箱和外墙脚手架钢管之间。事故发生后，肖俊大喊“压到人了”，邹文才停止了物料提升机，马上将黄立秀抱住并喊在一楼的邹文黄打120,邹文黄迅速跑上六楼，并打120救护电话，下午4:30左右，曹放军和电工林棚寿拿来打磨机。电工林棚寿将外墙脚手架钢管磨断，然后工人们把黄立秀抬到5楼楼梯，再抬到一楼地面。120救护车赶到现场后，对黄立秀进行了半小时抢救，最终抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

接到事故报告后，大岭山镇安全监管分局、大岭山派出所、大岭山社区等部门获悉事故情况后，迅速赶赴现场开展现场应急救援处置工作，对事故现场进行了勘察和保护，进行事故调查及善后处理工作，并责令该建筑工地停止施工，未造成次生事故。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，2018年3月29日，东莞市人民政府依法成立了事故调查小组。经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（三）事故善后处理

事故发生后，工程承包单位广东兴旺建设工程有限公司积极与死者黄立秀家属沟通协商，做好相关善后处理工作，2018年4月4日与家属达成赔偿协议，并将死者遗体火化。目前，事故善后处理和赔偿工作已全部完毕，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

(一）死亡人员情况

该起事故共造成一人死亡，死者，黄立秀，女， 族， 年 月 日出生，身份证号码： ，身份证住址： 省 市 ，系带班李自勇聘请到此工地负责拉水泥工作。死亡原因：高位脊柱损伤。

（二）直接经济损失

经评估，截至目前，事故共造成直接经济损失约139万元。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，并聘请专家对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）事故原因

1、直接原因

（1）黄立秀

黄立秀违规作业，安全意识淡薄，未按规定佩戴符合国家标准或行业标准的劳动防护用品（安全帽），在未观察到物料提升机的配重箱下行行程情况下，将头伸出，导致物料提升机的配重箱将黄立秀的脖子卡在配重箱和外墙脚手架钢管之间，造成黄立秀死亡。

（2）物料提升机的不安全状态

①物料提升机配重箱导轨与外墙脚手架的支架之间间隔50cm，配重箱导轨两侧未设置隔离防护措施，外墙脚手架也无防护网。参照《电梯制造与安装安全规》（GB7588-2003）第5.6.1规定：“对重(或平衡重)的运行区域应采用刚性隔障防护，该隔障从电梯底坑地面上不大于0.30m处向上延伸到至少2.50m的高度。”根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）第4.1.3规定：“建筑物外围边沿处，应采用密目式安全立网进行全封闭，有外脚手架的工程，密目式安全立网应设置在脚手架外侧立杆上，并与脚手杆紧密连接。”

②物料提升机未配置语音及影像信号装置。根据《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ 88-2010）第3.0.10规定：“物料提升机额定起重量不宜超过160kN；安装高度不宜超过30m。当安装高度超过30m时，物料提升机除应具有起重量限制、防坠保护、停层及限位功能外，尚应符合下列规定：应具有语音及影像信号。”

2、间接原因

（1）广东兴旺建设工程有限公司。

①违法开工，2017年11月6日至2018年3月14日之间，大岭山镇住建局多次对该工地的物料提升机存在的“物料提升机未检测合格禁止使用”下达改正告知书，并于2017年11月2日和2018年3月24日对该物料提升机进行上锁查封，但广东兴旺建设工程有限公司未落实整改措施，未及时消除隐患安全隐患，而是擅自撬锁使用物料提升机违法开工。

②物料提升机安全措施没有落实，物料提升机无检测报告，无验收记录。根据《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ 88-2010）第9.2.1规定：“物料提升机安装完毕后，应由工程负责人组织安装单位、使用单位、租赁单位和监理单位等对物料提升机安装质量进行验收。”物料提升机未安排专人持证上岗操作，根据《龙门架及井架物料提升机安全技术规范》（JGJ 88-2010）第11.0.2规定：“物料提升机必须由取得特种作业操作证的人员操作。”物料提升机无安全操作规程，未设置安全警示标志，根据《建设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第393号）第32条规定：“施工单位应当向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。”

③安全生产管理制度不落实，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业按照使用规则佩戴、使用。

（2）东莞市广建建设监理有限公司。监理方在与委托人签订《建设工程监理合同》后，未能根据监理的“范围和工作内容”制定和实施建设工程方案和细则；在监理的全过程中，对施工存在的安全隐患未能够要求施工单位按规定进行整改；未能做到日常检查、全过程监理,平时监理流于形式。

（二）事故性质

经事故调查组认定，大岭山镇“3.28”一般起重伤害事故是一起安全生产主体责任不落实、安全管理混乱、从业人员安全意识淡薄而引发的一般生产安全责任事故。

五、相关单位、人员履行职责情况

（一）黄立秀

黄立秀安全意识淡薄，在作业过程中未佩带劳动防护用品，违规作业，在未观察物料升机机安全状态下，盲目将头伸出防护栏外，导致脖子被从上往下行的物料提升机配重箱卡在配重箱和外墙脚手架钢管之间，造成死亡。

（二）广东兴旺建设工程有限公司

广东兴旺建设工程有限公司于2017年6月25日承包该房屋施工建设，作为生产经营单位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业按照使用规则佩戴、使用；物料提升机未落实安全措施，该物料提升机无检测报告，无验收记录，使用物料提升机人员均未取得特种作业操作证。该工程存在与不同的人签订不同内容的合同的问题，广东兴旺建设工程有限公司把关不严，随意性强。广东兴旺建设工程有限公司履职未到位。

（三）东莞市广建建设监理有限公司

通过调查组查阅资料和对该监理公司法人代表谭钰财、监理工程师姚勤秀询问，该公司作为工程监理方，未能履行建筑工程安全生产管理法定职责，对施工存在的安全隐患未能够要求施工单位按规定进行整改；在整个施工过程中，只在春节期间去过施工现场查看过一次，对该建筑施工过程中未按图纸施工，存在超建、联建现象以及现场施工人员不安全施工作业等问题，都未能通知施工单位停工整改、返工，特别是镇执法部门多次对其监理的施工单位发出停工整改告知后，未能有效对施工单位落实监理职责。作为监理单位，对监理的范围和工作内容，未能按照法律、法规及工程建设的有关标准履行职责。

（四）张立威

张立威作为广东兴旺建设工程有限公司的法定代表人，生产经营单位的主要负责人，应对本单位的安全生产工作全面负责，但未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定实施本单位安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。张立威作为广东兴旺建设工程有限公司法定代表人、该公司的直接负责人，履职未到位。

（五）杨金桥、艾存勇

该土地现购买人杨金桥、艾存勇以何苏二、萧赛凡、应黎虹、萧考执、梁溢钊和阮浩正6人名义到大岭山民房建设工作领导小组办公室进行建设报备工作，并到镇住建局进行报建备案。按照《大岭山镇民房建设审核意见书》（2017年第4批次（4））的批复，建卫南街一巷 为框架八层，高度限24米内建设。在房屋建设施工期间，未按图纸施工，存在超建、联建现象，事故发生时已建10层，大岭山住建局、城管分局及社区房屋安全“两建”巡查员多次就该违法行为向原土地使用人何苏二、萧赛凡、应黎虹、萧考执、梁溢钊、阮浩正下达整改通知书（实际签收人为杨金桥、艾存勇），要求该工程停工整改，并采取锁物料提升机等措施制止施工，但该现土地权属人杨金桥、艾存勇仍进行违法违建施工。

（六）大岭山镇住建局

该建筑从施工以来，大岭山镇住建局多次到该工地巡查，分别于2017年10月23日、2018年1月11日就该建设工地的超建现象向广东兴旺建设工程有限公司发出《工程局部停工整改通知书》（编号：停工DLS第000413号、编号：停工DLS第0000054号），要求其违法建筑限期整改，为阻止该工地违法建设，于2017年11月2日和2018年3月24日，对该物料提升机进行上锁处理。

2017年11月6日至2018年3月14日期间就该工程建筑承包单位广东兴旺建设工程有限公司在施工过程中存在的安全隐患，多次下达《建设工程安全生产、文明施工不良行为责令改正告知书》（编号：JWH0234\JWH1213\JWH0301\JWH01036)，要求广东兴旺建设工程有限公司对施工过程中存在的安全隐患按要求整改。

2017年10月27日，大岭山镇住建局就《2017年民房建筑违规建设行为（44-69号）告知函》发函给镇两违工作领导小组办公室，对2017年发现的民房建设违法建设行为进行统计并函告镇两违办：建卫南街一巷 ，首次发现联建的具体违法建设行为，已发通知书停工DLS第000413号。

由于大岭山镇住建局没有违法建筑的执法权限，对违法建筑采取告知、引导、责令停工等方式处理，效果不明显，因此2018年1月12日，大岭山镇住建局发函给镇城管分局和镇两违办，将2016年至2018年1月以来发现统计的民房违建情况发函通告镇城管分局和镇两违办：建卫南街一巷 ，2017年10月23日首次发现联建的具体违法建设行为，已发通知书停工DLS第000413号。

大岭山镇住建局责任落实较好，调查中未发现大岭山镇住建局存在履职不到位的情况。

（七）大岭山镇城管分局

该事故房屋为现土地购买人杨金桥、艾存勇以何苏二、萧赛凡、应黎虹、萧考执、梁溢钊和阮浩正6人名义到大岭山民房建设工作领导小组办公室进行建设报备工作，并到镇住建局进行报建备案。按照2017年4月20日大岭山镇民房建设领导小组办公室的《大岭山镇民房建设审核意见书》（2017年第4批次（4））的批复，建卫南街一巷 为框架八层，高度限24米内建设。2017年11月7日城管分局巡查人员发现该6处房屋不按报备规模（报备6栋各报8层）建设，已联体建设至第二层楼板，并未能出示《建设工程规划许可证》，大岭山镇城管分局于2017年11月7日对该房屋原6位房主发出《责令停止违法行为决定书》（东综管停决字〔2017〕第26-1369号），对存在联建现象进行立案查处，并于2017年12月7日发函至大岭山水务公司和供电分局，要求对该违法建筑用户进行中止停水、用电处理。但工地建设并未按要求整改，而是旁接别住户电和水继续偷建。从2017年11月至2018年1月28日之间，大岭山镇城管分局先后5次对该违法建筑下达《责令停止违法行为决定书》，并多次组织执法人员对该违法建筑进行拆除（2018年1月11日对该违法建筑的第九层柱铁进行拆除；2018年1月15日对该违法建筑的第九层模板进行拆除；2018年1月17日对该违法建筑的第九层模板进行拆除；2018年1月21日，对该违法建筑的第十层模板进行拆除；2018年1月28日对该违法建筑的第十一层模板进行拆除），但当事人依然没有停止违法行为，于2018年2月5日抢建至第十层楼板。2018年2月6日，大岭山城管分局按照《东莞市违法用地、违法建筑联合执法实施方案》的工作机制，将此情况报送至镇“两违”办处理，2018年4月13日，大岭山镇人民政府以《告知书》（岭告字〔2018〕343号）的形式，要求原6位房主消除违法状态，恢复原状。大岭山城管分局于2018年6月27日对该6栋联建房的9至10层进行了拆除。

大岭山镇城管分局责任落实较好，调查中未发现大岭山镇住建局存在履职不到位的情况。

（八）大岭山镇安监分局

1.大岭山安监分局。一是大岭山安监分局按照《东莞市安全生产监督管理局大岭山安监分局2017年度安全生产监督检查计划》认真执行本单位年度执法任务；二是安监部门切实履行综合监管职责，在每季度全镇安全生产会议上，都有就建筑领域安全生产监管的重要性及发生的建筑领域事故情况向各单位进行通报，强调要求各单位认真落实各自监管职责，预防建筑领域事故的发生；三是2016年以来，已发生多宗建筑领域安全生产事故，由大岭山安监分局牵头成立事故调查小组进行调查，并对发生的事故及时向社会公布，向辖区内企业和负有安全生产监督管理职责的部门进行通报，并对事故责任人员进行立案处罚，或移送相关主管部门追究相关责任；四是针对近两年来建筑领域安全事故多发的情况，已多次发函至大岭山城市综合管理分局和大岭山住建局，要求其认真落实监管职责，加强“打非治违”工作力度。

综上所述，大岭山安监分局已经履行本单位安全生产监管职责。

（九）大岭山社区

大岭山社区有房屋安全“两违”巡查员4人，负责辖区内民房报建及在建房屋巡查。2017年以来，大岭山社区共接受民房报建163家，对相关民房办理城建办报建备案后，每个星期都对辖区内民房建设进行检查，累计巡查次数共80余次，发出告知书200余份。大岭山社区巡查人员在日常巡查时发现该违法建筑行为，会下达《责令停止(改正）违法建筑行为告知书》，要求其整改，然后在城建民房工作群向城管分局上报，每10天左右再以书面形式报送城管分局。对该事故发生工地，分别于2017年11月6日至2018年3月23日之间，对该建筑存在的联建、超建违法行为多次发出《大岭山社区责令（改正）违法建筑行为告知书》（编号：居020、居044、居046、居121）。2017年11月2日和2018年3月24日配合大岭山住建局对该施工现场的物料提升机上锁，阻止其施工。大岭山社区做到了发现违法建设行为，立即报告并对在建的违法行为予以制止。

大岭山社区较好地履行了其管理职责，调查中未发现大岭山镇社区存在履职不到位的情况。

（十）大岭山供电分局

大岭山供电分局主要负责对大岭山镇的电力供应与管理，用户用电安全管理，电网规划和建设，电力设备的运营。2017年12月7日，大岭山城管分局就大岭山社区建卫南街 的违法建筑发函（《关于…何苏二、阮浩廷、萧考执、应黎虹、萧赛凡、梁溢钊违法建设行为的告知函》）给大岭山供电分局，要求供电分局对该工地进行停电，供电分局收到此函后，由供电分局分管领导签发给供电分局营业部，由供电分局的营业部负责此事，由于供电分局没执法权，不能擅自对用户停电，只能由城管分局牵头组织，供电分局配合对该工地进行停电，但城管分局一直没电话联系供电分局。经对大岭山供电分局人员的询问，供电分局没有对该工地停电。后经询问城管分局执法人员，该工地的电是城管分局本单位聘请外面电工对该工地进行停电处理。

大岭山供电分局已经履行职责，调查中未发现大岭山供电分局存在履职不到位的情况。

（十一）大岭山镇水务公司

大岭山镇水务公司主要是对大岭山镇进行供水、停水、抢修及维修水管工作。大岭山城管分局就大岭山社区建卫南街 的违法建筑发函（《关于…何苏二、阮浩廷、萧考执、应黎虹、萧赛凡、梁溢钊违法建设行为的告知函》）给大岭山水务公司，要求水务公司对该工地进行停水处理。水务公司收到此函后，由水表管理部负责。由于水务公司没有执法权，不能擅自停止用户用水，只能配合城管分管才能对用户停水处理。城管分局电话联系水务公司后，由城管分局牵头，水务公司派出水表抄表员，配合城管分局对该工地的3个水表进行拆除，并把水表中水的用量数据抄给城管分局，城管分局执法人员对拆掉水表的水管贴了封条。后续的管理中水务公司每月都会对拆掉水表的工地查验一次。

大岭山镇水务公司已经履行职责，调查中未发现大岭山镇水务公司存在履职不到位的情况。

六、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对大岭山镇“3.28”一般起重伤害事故有关责任单位和个人作出如下处理：

（一）责任认定

1.广东兴旺建设工程有限公司，作为生产经营单位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业按照使用规则佩戴、使用；聘用无资质的特种作业人员，使用该物料提升机设备工人均未取得特种作业操作证上岗作业，违规操作。

2.东莞市广建建设监理有限公司，该监理公司未履行建筑工程安全生产管理法定职责，在该建筑施工过程中存在未按图纸施工，超建、联建现象和不安全施工作业，都未能通知承包人停工整改、返工。特别是镇执法部门多次对其监理的施工单位发出停工整改告知后，都未能有效监督施工单位落实整改，对施工方监理不到位，作为监理单位，未较好履行监理职责。

3.黄立秀，安全意识淡薄，未按规范佩戴符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，在未观察到物料提升机的配重箱下行行程情况下，将头伸出，导致物料提升机的配重箱将其脖子卡在配重箱和外墙脚手架钢管之间，造成死亡，对本次事故发生负有责任。

4.张立威，作为广东兴旺建设工程有限公司的法定代表人，生产经营单位的主要负责人，应对本单位的安全生产工作全面负责，但未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定实施本单位安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

5.艾存勇、杨金桥，该屋主杨金桥、艾存勇以何苏二、萧赛凡、应黎虹、萧考执、梁溢钊和阮浩正6人名义到大岭山民房建设工作领导小组办公室进行建设报备工作，并到镇住建局进行报建备案。但在房屋建设过程未按图纸施工，存在超建现象，事故发生时已建10层，在大岭山镇住建局、大岭山镇城管分局和大岭山社区房屋安全“两建”巡查员多次就该违法行为发出整改通知书，要求该工程停工整改，但仍进行违法违建施工。

（二）处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，建议对此次事故责任的单位和人员作如下处理：

1、广东兴旺建设工程有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对此次事故负有责任，建议由安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）对其作出行政处罚。

2.东莞市广建建设监理有限公司安全监理落实不到位，未能有效履行安全管理监督职责，根据《中华人民共和国建筑法》和《建设工程质量管理条例》的相关规定，建议由住建部门对其进行处理。

3.张立威，作为广东兴旺建设工程有限公司法定代表人，该公司的直接负责人，其违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，对此次事故负有责任，建议由安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）对其作出行政处罚。

4.黄立秀安全意识淡薄，作业过程中，未正确佩戴和使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》，鉴于其在本次事故中已死亡，建议免于追究其责任。

5.艾存勇、杨金桥，在房屋建设过程中，未按图纸施工，存在超建、联建现象，对于其违法建设行为，建议由住建部门依照有关法律法规对其作出处理。

6.其它事项，事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生，建议落实如下整改措施：

（一）广东兴旺建设工程有限公司要认真汲取事故教训，严格落实安全生产相关规章制度。一是要严格落实企业安全生产主体责任。广东兴旺建设工程公司作为建筑施工单位，必须严格落实企业安全生产主体责任，集中开展建设工程安全生产大检查，认真排查事故隐患，堵住安全管理漏洞，完善安全管理措施，加强现场施工安全管理。项目经理和安全管理人员应当长驻建筑工地，严格执行安全生产要求，对工程关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的部分工程，制定施工方案和应急预案，落实安全防护措施。二是要加强施工工地人员安全意识教育培训。搞好从业人员高处作业安全生产教育和培训，增强从业人员安全意识和自我保护能力，监督和督促员工正确佩戴符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，属于特种作业的，必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得资格后方可上岗作业。

（二）东莞市广建建设监理有限公司要切实履行建设工程安全生产管理法定职责，加强对施工建设单位的有力监管，履职尽责，特别是加强如高大模板、超高脚手架、物料提升机等超过一定规模的危险性较大工程的安全管理，严格监督施工方按照设计图纸、施工组织设计方案施工，并做好安全技术交底、安全检查、验收等管理工作，对发现的安全隐患要切实落实整改，严禁施工单位冒险施工、野蛮施工，预防生产安全事故的发生。

（三）行业主管部门要落实监管职责，加强防范。大岭山镇住建局、城管分局等行业监管部门要按照国家行业管理的各项法律法规要求，细化行业管理，认真组织开展安全生产日常检查，对违反安全生产相关规定、隐患整改不力的建筑行业要坚决予以纠正和处理，及时消除事故隐患，确保建筑行业生产安全。同时要建立健全特种设备事故隐患治理督办制度，采取有效措施，深入开展特种设备使用和安全监督检查，解决特种设备使用单位存在违章指挥、违反操作规程、无证上岗等问题，防止类似事故再次发生。

（四）大岭山社区要切实履行属地管理职责，加大巡查力度。大岭山社区要针对建筑行业事故多发、情况复杂等特点，认真研究对策，制定切实可行的处置方案和管理措施，加强安全生产宣传教育，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，不断强化辖区内工程建筑承包商及从业人员安全生产意识，建立健全安全生产巡查队伍，加强对辖区内违章建筑的巡查力度，发现不安全行为及时纠正并上报相关职能部门，坚决防止类似事故的发生。