龙岩晟亿金属材料贸易有限公司“9.18”起重伤害一般事故调查报告

2020年9月18日16点05分左右，在龙岩晟亿金属材料贸易有限公司拆除关停2*125MW发电机组资产项目工程工地上，发生一起起重伤害事故，造成一人死亡。

接到事故报告后，邵武市委、市政府高度重视，要求妥善做好善后处理，立即组织事故调查，查明事故原因，依法追究责任。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规及邵武市政府授权，9月21日邵武市应急管理局牵头成立了由市应急局、公安局、纪委监委、总工会、住建局、水北街道办事处等有关部门同志组成的龙岩晟亿金属材料贸易有限公司“9·18”起重伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院的同志参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查情况和处理建议报告如下：

一、项目工程概况

“龙岩晟亿金属材料贸易有限公司拆除关停2*125MW发电机组资产项目工程”位于邵武市水北街道福建华电邵武能源有限公司厂区内，原为福建华电邵武能源有限公司二期资产。2019年9月30日，福建华电邵武能源有限公司将拟处置关停2*125MW发电机组所涉及资产项目在上海联合产权交易所挂网拍卖。2019年11月13日，龙岩晟亿金属材料贸易有限公司以2096万元报价成为福建华电邵武能源有限公司拟处置关停2*125MW发电机组所涉及资产项目受让方。2019年11月25日，马如志以开封市第六建筑工程有限公司的资质同龙岩晟亿金属材料贸易有限公司签订了《设备拆除协议》。2020年5月18日，龙岩晟亿金属材料贸易有限公司和福建华电邵武能源有限公司签订了《上海市产权交易合同，福建华电邵武能源有限公司拟处置关停2*125MW发电机组所涉及资产项目》完成资产移交交易，资产项目包括锅炉房及其附属设备、辅楼、#6输煤栈桥（部分）、烟囱、汽机主厂房内机器设备，不含地下预埋设施。2020年6月12日，龙岩晟亿金属材料贸易有限公司拆除关停2*125MW发电机组资产项目工程正式启动施工。

二、事故有关单位基本情况。

1.龙岩晟亿金属材料贸易有限公司（以下简称“龙岩晟亿公司”）。公司成立于2007年8月6日，统一社会信用代码：91350800665068640K。注册地址为：龙岩市新罗区铁山镇外洋村部对面（省道S302 <464K+010>路旁）。法定代表人：董xx。注册资本：壹仟伍佰陆拾捌万圆整。经营范围：金属材料、钢材、建筑材料（木材及化学危险品除外）、汽车零配件、水性乳胶漆、建筑机械设备、矿山机械设备、五金交电产品的销售；再生资源回收、销售。

2.开封市第六建筑工程有限公司（以下简称“开封六建公司”）。公司成立于2002年8月27日，统一社会信用代码：91410200170661709F。注册地址为：开封市郑汴路小王屯西路北（南苑办事处院内）。法定代表人：杨xx。注册资本：贰仟零陆万圆整。经营范围：建筑工程、市政公用工程、防水防腐保温工程、钢结构工程、园林绿化工程施工；水电暖安装；预制构件生产、销售；建筑材料销售；建筑劳务分包。

建筑企业资质证书编号：D241072791。资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，有效期至2021年4月21日。

安全生产许可证编号：豫JZ安许证字﹝2005﹞020014-01。许可范围：建筑施工，有效期：2017年7月21日至2020年7月21日。

三、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故经过

2020年9月17日晚，马如志联系安排汽车起重机租赁经营者夏小青于9月18日下午前往龙岩晟亿公司拆除关停2*125MW发电机组工程项目工地，使用汽车起重机将锅炉房9米平台上的叉车吊送至地面。9月18日15时许，夏小青按照马如志的要求驾驶汽车式起重机进入拆除工地，将汽车起重机停至锅炉房9米平台构筑物旁道路上。当时道路两旁地面泥泞，夏小青将起重机支腿在道路两旁地面固定完毕后就开始准备吊运锅炉房9米平台上的叉车，马如志站在汽车起重机起重臂作业范围内等待叉车吊运至地面。16时5分许，夏小青对已捆绑完成的叉车向起重机后轮正前方旋转吊运的过程中，起重机右后方支腿受力使地面塌陷至地下暗沟中，汽车起重机整体发生倾倒，连同正在吊运的叉车往地面砸去，马如志躲闪不及被叉车砸中。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场的工人立即用施工现场的装载机将砸落的叉车尾部吊起，将马如志从叉车下方拖出，并立即用现场车辆将马如志送往邵武市中医院进行抢救。16时40分许，医生告知现场人员马如志已经死亡；16时50分许，项目负责人裴德贵拨打了110报警电话。市公安局、市应急管理局、水北街道办事处等有关部门立即组织人员赶赴施工现场，组织现场警戒，保护事故现场，确认事故情况。

四、人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡

死者：马xx，男，57岁，身份证号：xxx，户籍地址：河南省开封县半坡店乡喜村五组，施工工程负责人。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约130万元。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

马如志在汽车起重机吊运叉车作业时，站在起重臂运载重物作业范围内，汽车起在起吊旋转叉车过程中，右方后轮处支腿受力使地面塌陷，汽车起重机失去平衡，连同起重臂上的叉车向起重机后轮方向倾倒，马如志躲闪不及被叉车砸中。

（二）间接原因

1.汽车起重机司机夏小青安全操作意识不强，在进行起重工作前，未检查起重机工作承重地面是否具备足够承载能力，在固定支腿时，将起重机右方后轮支腿支撑在泥泞的地面上且下方存在暗沟。

2.龙岩晟亿公司与施工方安全生产管理职责混乱，施工现场管理缺失，对施工作业现场安全排查和隐患治理不到位，未对施工方资质材料进行审核，工程项目实际由不具备安全施工资质条件的马如志个人承包；所安排的安全管理人员未对汽车起重机的吊运作业进行有效的现场指挥管理，未能及时发现施工人员违规操作的现象；在工程项目管理中存在管理漏洞，未认真履行安全管理职责。

（三）事故性质。

经调查认定，经调查认定，龙岩晟亿金属材料贸易有限公司“9·18”起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）马xx，男，河南省开封县人，身份证号：xxx。龙岩晟亿公司拆除关停2*125MW发电机组资产项目工程实际承包人。使用开封六建公司资质承揽工程，个人不具有建筑工程施工资质，不具备安全生产施工条件，涉嫌使用伪造的开封六建公司公章与龙岩晟亿公司签订《设备拆除协议》。安全意识淡薄，在汽车起重机吊运叉车作业时，站在起重臂吊运重物的作业范围内，其行为违反了《建筑机械使用安全规程》（JGJ33-2012）“4.1.17起重臂和重物下方不得有人停留、工作或通过”的规定。对事故发生负有直接责任。由于其在事故中死亡，免于责任追究。

(二)夏xx，男，福建省邵武人，身份证号：xxx，汽车起重机司机,持有住房和城乡建设行业汽车式起重机操作证。在进行起重吊运作业前，未对起重机作业场地的情况排查到位，将支腿固定在泥泞地面上且下方存在暗沟，其行为违反了《建筑机械使用安全规程》（JGJ33-2012）“4.3.1起重机械工作的场地应保持平坦结实，符合起重时的受力要求；起重机械应与沟渠、基坑保持安全距离”的规定。在起重臂作业范围内站有人员的情况下依然进行吊运工作，未对马如志的违规行为及时纠正、制止，对事故发生负有责任。建议市住建部门依照行业管理规定对其进行处理。

（三）张x，男，福建邵武人，身份证号：xxx，龙岩晟亿公司拆除关停2*125MW发电机组资产项目工程安全员，在项目现场巡查过程中，未及时发现事故隐患，未发现并制止施工人员冒险作业、违反操作规程的行为，未如实记录安全生产教育和培训情况，对事故发生负有责任。建议由龙岩晟亿金属材料贸易有限公司依据企业内部规定给予其相应处理。

(四)裴xx，男，福建省邵武人，身份证号：xxx，龙岩晟亿公司拆除关停2*125MW发电机组资产项目工程项目负责人，又任该施工项目项目经理。未取得建造师资格证书，对施工工程的安全管理不到位，未建立项目部安全生产规章制度，安全生产教育培训不到位，未及时制止和纠正施工人员违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。建议由龙岩晟亿公司依据企业内部规定给予其相应处理。

（五）董xx，男，福建龙岩人，身份证号：xxx，龙岩晟亿公司法定代表人。未健全本单位的安全生产责任制，未组织制定本单位的安全生产教育和培训计划，未组织制定本单位的安全事故应急救援预案，未及时消除施工人员违规作业等生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任，建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

（六）龙岩晟亿金属材料贸易有限公司。作为拆除关停2*125MW发电机组资产项目工程建设单位，与施工方安全生产管理职责混乱，负责本次拆除工程项目的安全生产管理。公司安全生产责任制不健全，施工现场安全管理缺失，对从业人员安全生产教育和培训不到位，对施工项目安全隐患排查不到位，对施工方的资质材料审核不到位，在实施拆除工程之前未在我市建设行政主管部门或者其他有关部门备案，对事故的发生负有责任。建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。

（七）开封市第六建筑工程有限公司。经调查，该公司实际未参与龙岩晟亿公司拆除关停2*125MW发电机组资产项目工程项目施工和安全管理。由于该公司反映马如志冒用其公司名称、资质承揽业务、签订设备拆除协议时所使用的公章系伪造，所聘请人员的二级建筑师资质证书系伪造，公司对该工程项目毫不知情，建议将案件线索移交公安机关进行调查，依据调查结果依法予以处理。

以上市住建、市公安部门对有关单位和人员的处理结果，自事故调查报告经市政府批复之日起，30日内书面报送邵武市应急管理局备查。

七、事故防范和整改措施

针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化建筑工地的安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：

（一）龙岩晟亿公司要深刻吸取此次事故教训，举一反三，避免类似事故的发生。要健全本单位安全生产责任制，覆盖所有负有安全生产职责的人员，建立健全各项规章制度，严格按照法律法规的要求，将施工工程发包给具有资质条件的施工单位，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，依法在市人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门进行施工备案。

（二）承建单位要加强对从业人员尤其是特种作业人员的安全教育培训和安全技术交底，严格执行专项施工方案。技术交底的编制、审批制度，严禁违章指挥、盲目施工。对起重机械等危险性较大的作业项目要在作业范围设置明显标志，严禁无关人员进入危险作业区域，安排专人现场监督指挥，不走形式，确保安全生产。

（三）住建部门要严格按照《邵武市安全生产专项整治三年行动实施方案》和《邵武市人民政府安全生产委员会关于全面开展安全生产隐患集中大排查大整治的通知》（邵安委〔2020〕6号）的文件要求，对建设施工领域开展拉网式安全生产大检查，加强辖区内建设、拆除项目的管理，严厉打击未取得施工许可证、未进行备案擅自施工行为，对在检查中发现的建筑工地安全生产责任不落实、安全措施不到位、违规作业、违反劳动纪律的行为坚决予以制止，及时消除各类隐患。要加大对企业违法出借资质、个人挂靠等违法违规行为的打击力度，尤其是要对备案人员的到岗履职情况进行督查，要加强对施工单位、监理单位和特种作业人员的资质证件审核，对于各类资质违法违规行为要从严查处。

（四）水北街道办事处要进一步加强属地安全生产监管工作责任，深刻吸取事故教训，切实加强辖区内建设工程项目的安全监管。加强安全生产警示教育，加大危险作业的检查力度，督促建设单位、施工单位明晰各自的安全职责，切实履行安全生产主体责任，防止各类生产安全事故的发生。

龙岩晟亿金属材料贸易有限公司 “9·18”事故调查组

2020年11月4日