高新区临时污水提升泵站项目“9•1”中毒窒息事故

一、事故发生单位及工程概况

（一）事故发生单位情况。

1.施工企业情况。沧州市博信建筑安装工程有限公司（以下简称沧州博信公司），成立于2011年3月31日，注册资金10万元，营业执照注册号为130903000021490，机构代码为57133672-0，法定代表人孙风桐，从业人员20人，注册地址位于沧州市运河区小王庄镇永平里村；经营范围为楼宇设备自控系统、保安监控及防盗报警系统、机电设备、起重设备、建筑物管道及通风设备、水暖安装（以上不含特种设备）；土石方工程；土木工程建筑。

2.建设单位情况。沧州市高新建设开发投资有限责任公司（以下简称沧州高新建投公司），位于沧州市高新技术产业开发区吴庄子村，2010年7月26日成立，类型为有限责任公司（国有独资公司），法定代表人孙丽，从业人员18人，注册资本2000万元，经营范围为城市公共基础设施开发、建设、投资和经营管理；以公司自有资金对国家允许的项目投资。

（二）工程概况。

1.工程项目情况。沧州高新区污水临时提升泵站工程是经市政府批准的临时性建筑工程，建设地点位于沧州市高新区迎宾大道与西安路交叉口西南角，设计使用时限2年。泵站排水规模规划为日排水量2万立方米/小时。泵房下部采用砖砌圆形井室，上部位彩钢房，井室底部设置三个集水坑，对应上部开有3个井口，并设置井盖。根据目前排水量设两台潜水泵一用一备。

2.合同签订情况。该项目经高新区管委会财政局、政府采购办批准，采用非公开招标采购方式（竞争性谈判）进行。沧州高新建投公司委托沧州华狮招投标代理有限公司代理本次竞争性谈判项目。2014年8月8日，该项目采购情况在河北省政府采购网发布；8月13日，沧州华狮招投标代理有限公司组织3家投标公司开标、谈判，经评标，沧州博信公司成为该项目预成交人，预成交公告在河北省政府采购网公示。8月18日，沧州高新建投公司（甲方）与沧州博信公司（乙方）签订工程协议书，合同工期自2014年8月18日至2014年9月6日；工程价款31.88万元，其中两台水泵由甲方采购，扣除水泵及控制设备主材后合同价款26万元。

二、事故发生经过和救援过程

（一）事故发生经过。

2014年8月18日，该泵站项目开工建设；8月30日，该泵站项目基本竣工。9月1日上午，沧州博信公司经理孙风桐安排吴玉宝、吴相军带领工人破开污水管道，将污水管道与新建的污水临时提升泵贯通。13时30分上班后，沧州博信公司工长吴玉宝、木工班长吴相军、技术员赖殿柱、安全员辛西恩、工人李俊强、张之哲、张学江、张学亮等人先后来到泵站项目工地，开始清理工地、准备撤场。14时左右，吴相军发现泵站内污水管道流向污水井的篦子上堵有编织袋，于是自行下井清理。几分钟后，泵站外的赖殿柱听见泵站内传来吴相军的呼救声，看见吴相军在泵房西北角的井口露出脑袋，赖殿柱急忙跑到井边，想将其拽上来，还未没拉到吴相军，吴相军就掉入泵站的污水井内。赖殿柱见状急忙喊人救援，并去附近放置工具的拖拉机上拿绳索，李俊强、辛西恩、张之哲、张学亮四人听到呼救后赶到井边，先后顺着井梯下井救人。下井后，李俊强、辛西恩两人均昏倒在井内，张之哲的腿卡在井梯，头朝下倒挂。张学亮最后一个下井，到井底后想抬起张之哲，感觉头昏、呼吸困难。去拿绳索的赖殿柱与张学江两人此时赶到井边，将绳索下到井中，张学亮将绳索放到腋下，半爬半拽被拉出井，出井后昏迷。采购员胡相桥此时来到施工现场，见状自告奋勇系着绳子下井救援倒挂在井梯上的张之哲，下井后，发现自己发晕无力救人，于是示意井外的赖殿柱、张学江将其拉出井外。发现井内情况危险，其他工人没有继续下井救援。

（二）救援过程。

事故发生后，工长吴玉宝立即拨打了110、119、120及96120等救援电话，并向沧州博信公司负责人孙风桐通报情况。14时45分，公安、消防、医院等救援人员相继赶到现场，沧州高新区主要领导及安监、沧州高新建设等单位负责人也赶到现场参与指挥、组织救援。截止15时37分，吴相军、辛西恩、李俊强、张之哲4名被困井下人员相继被救出，分别被送往沧州市中心医院、沧州市人民医院、沧州市中西医结合医院接受救治。因有中毒症状，张学亮、胡相桥两名参与救援的人员也被送往沧州市人民医院救治。18时左右，辛西恩、张之哲医治无效相继死亡；9月4日2点45分李俊强死亡。目前，张学亮、胡相桥结束治疗出院，吴相军已脱离生命危险，在医院治疗中。

三、事故原因及性质

（一）直接原因。

在未对有限空间作业场所危害因素进行检测、未佩戴劳动防护用品、无人员监护的情况下，吴相军违章进入地下污水井室池，吸入有毒有害气体后中毒昏厥，是事故发生的直接原因。李俊强、辛西恩、张之哲、张学亮、胡相桥等五人安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，先后进入地下污水井室冒险施救，致使李俊强、辛西恩和张之哲中毒窒息死亡，张学亮、胡相桥中毒受伤，造成事故扩大。

（二）间接原因。

1．沧州博信公司安全生产主体责任落实不到位。一是未能落实有限空间作业管理制度，未能严格督促从业人员认真执行安全管理制度及安全操作规程，未能督促从业人员在下井作业过程中佩戴劳动防护用品；二是安全教育培训不到位，从业人员缺乏有限作业空间作业场所危害因素辨识能力，安全意识淡薄；三是应急救援预案停留在纸面，未进行过演练，从业人员缺乏应急救援和自我防护常识。

2. 沧州高新建投公司安全管理职责履行不到位、安全管理制度不健全。一是未制定安全生产责任制、现场安全管理等规章制度，未能及时发现、督促和整改施工单位有限空间作业过程中的违章行为；二是签订合同时未与施工单位签订专门的安全管理协议，未明确建设单位与施工单位的安全管理职责；三是未建设施工设计的毒气探测探头、风机、除臭设施等安全防护措施的情况下，验收并同意通水；四是在工人进入管道砸管通水、收拾撤场等过程中，未安排安全管理人员现场监护。

3、沧州市高新区城市建设管理局履行监管职责不到位。按照高新区《各部门工作职责》，高新区城市建设管理局负有全区范围内建设工程（含建筑、市政、园林）的质量、安全监督管理职责，且与沧州高新建投公司为一套班子、两块牌子，片面认为临时性建筑无须报建，相关工作人员直接负责临时污水提升泵站项目管理，未能及时发现并督促施工企业消除项目施工过程中存在的安全隐患。

（三）事故性质。

这是一起因违章进入有限空间作业、盲目冒险施救造成的较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）建议免于追究责任的人员。

1. 李俊强、辛西恩、张之哲，安全意识淡薄、安全知识匮乏，在未佩戴劳动防护用品的情况下，进入有毒受限空间冒险施救，对事故扩大负有直接责任。鉴于三人在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2. 张学亮、胡相桥，安全意识淡薄、安全知识匮乏，在未进行检测、未佩戴劳动防护用品的情况下，进入有毒气的受限空间冒险施救，对事故扩大负有直接责任。鉴于其救人心切、且在事故中受伤，建议不再追究其责任。

（二）建议公司内部处理的责任人员。

3. 吴相军，沧州博信建筑公司木工班长，现场作业管理人员。在未进行检测、未佩戴劳动防护用品、无人监护的情况下，违章进入有毒有害的有限空间作业，造成自己中毒被困，对事故发生负有直接责任。建议由沧州博信公司依据内部规定给予2000元的罚款，处理结果报沧州市安全监管局备案。

4. 吴玉宝，沧州博信建筑公司工长，现场作业管理人员。未能发现并制止吴相军违章进入有毒有害的有限空间作业，对其他工人冒险施救未能及时制止，对事故发生负有重要责任。建议由沧州博信公司依据内部规定给予3000元的罚款，处理结果报沧州市安全监管局备案。

（三）建议给予党政纪处分或组织处理的人员。

5. 陈红亮，沧州高新建投公司工程师、高新区城市建设管理局安监站站长，该泵站项目负责人。未与施工单位签订专门的安全管理协议，在合同中未明确安全管理职责，对施工单位安全生产工作统一协调管理不到位，施工单位未安装毒气探测探头、风机、除臭设施等安全防护措施的情况下验收并同意通水；在工人进入污水管道井砸管通水、收拾撤场等过程中，未安排安全管理人员现场监护；对项目施工安全监管不到位，对事故发生负有直接领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第12条第1、7项之规定，建议给予其行政记过处分。

6. 孙丽，中共党员，沧州高新建投公司总经理、高新区城市建设管理局局长。作为沧州市高新建投公司安全生产第一责任人，未依法履行企业负责人安全管理职责，未能建立健全本单位安全管理责任制、安全管理制度；未督促检查本单位安全生产工作，及时消除事故隐患，对本次事故的发生负有主要领导责任，参照《关于实行党政领导干部问责的暂行规定》第5条、第7条之规定，建议由沧州市高新区管委会免去其沧州高新建投公司总经理的职务。

7. 王勇，中共党员，沧州市高新区管委会副主任，分管规划、建设、环保工作，协调沧州高新建投公司。对分管单位未正确履行职责的情况失察，对安全生产工作督促指导不到位，对事故发生负有重要领导责任。依据《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第3条第7项之规定，建议由沧州市监察局对其诫勉谈话。

（四）建议给予行政处罚的责任人员。

8. 孙风桐，沧州博信公司总经理。作为公司负责人未能严格有效落实企业安全生产主体责任，对该项目中有限空间作业安全措施落实不到位情况失察，未能及时消除事故发生隐患，对事故发生负有主要责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第18条第2项之规定，建议由沧州市安全监管局对其处2013年年收入40%的罚款，计2万元。

（五）对事故责任单位的处理建议。

沧州博信公司。未能落实受限空间作业管理制度，作业现场安全管理不到位，进入有限空间作业时未设立安全管理人员现场监护，未能督促工人严格执行安全管理制度及安全操作规程，未能严格督促工人佩戴劳动防护用品；公司安全教育培训不到位，未对工人进行三级安全教育，未建立安全培训档案；公司应急救援预案停留在纸面上未进行演练，未对工人进行应急救援专门培训，对事故发生负有责任。依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》第15条第1项之规定，建议由沧州市安全监管局给予其罚款25万元的行政处罚。

（六）建议沧州市高新区城市建设管理局向沧州市高新区管委会做出深刻书面检查。

（七）建议责成沧州市高新区管委会向沧州市人民政府做出深刻书面检查。

五、事故防范和整改措施

该事故伤亡惨痛、损失巨大、影响恶劣、教训深刻。为认真吸取事故教训，举一反三，进一步强化安全管理，防止类似事故发生，现提出如下防范和整改措施：

1.深刻吸取本次事故的沉痛教训。高新区管委会及各相关部门要牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，从维护人民生命财产安全的高度，充分认识加强建筑安全生产工作的极端重要性，正确处理安全与发展、安全与速度、安全与效率、安全与效益的关系，始终坚持把安全放在第一的位置。

2.切实落实建筑企业安全生产主体责任。高新区及全市要进一步强化建筑企业安全生产主体责任，要强化企业安全生产责任制的落实，企业要建立健全安全生产管理制度，将安全生产责任落实到岗位、落实到个人，用制度管人、管事；建设单位和建设工程项目管理单位要切实强化企业安全责任，与施工单位签订专门的安全管理协议，切实落实双方安全管理职责，对建设工程项目安全生产工作统一协调与管理，督促施工单位加强施工现场的安全管理；施工单位要依法依规配备安全管理人员，加强对从业人员的安全教育培训，督促工人严格执行安全管理制度及安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急救援措施。

3.切实落实工程建设项目安全生产监管责任。高新区管委会及有关行业管理部门要严格落实安全监管责任，要深入开展建筑行业“打非治违”工作，要严厉打击和处理施工建设中存在的非法违法行为；加强对企业和施工现场的安全监管，进一步明确监管职责，制定工作计划，建立健全安全管理规章、制度、体系，制定更加有针对性的防范制度和措施，提出更加严格要求，坚决遏制各类事故发生。

4.开展有限空间作业专项治理工作。近年来，有限空间作业事故频繁发生，市安委办于9月5日印发了《有限空间作业专项治理实施方案》。对此，高新区及全市要高度重视，要严格按照《实施方案》要求开展工作，重点摸清有限空间作业企业的底数和安全管理现状，督促有关企业建立健全规章制度、配备安全设施设备，实现企业全覆盖、从业人员全员培训，建立健全有限空间作业安全监管规定标准，提升监管和服务水平，建立有限空间作业安全长效机制，有效遏制事故的发生。