萍乡炼钢厂“5.3”煤气中毒事故

2014年5月3日，萍乡炼钢厂发生一起天车工煤气中毒事故。本着“四不”放过原则，公司安全管理部于5月3日14时，召集生产部、动力厂、维修厂、炼钢厂相关人员在炼钢厂调度会议室召开了事故分析会，现将事故处理通报如下：

一、事故经过：

5月3日3时30分左右，炼钢厂3#天车操作工刘淼在钩铁包口操作龙门钩摆动时，将一根100mm煤气管道撞坏，出现煤气泄漏，便通知炼钢厂调度室。当班调度员通知动力厂煤气防护站、维修工、炼钢厂设备、生产、安全科长等相关人员赶到现场，现场检测合金烘烤炉上方作业平台煤气浓度为180ppm，煤防员提出禁止人员进入平台的要求。炼钢厂现场相关人员由于混铁炉在8时左右将停止烘烤，并未作出立即进行检修的决定，计划混铁炉停止烘烤时再进行修复。在4时32分左右，撞坏的煤气管道被4#天车再次碰撞，造成煤气管道脱落。至5时47分左右，4#天车工陈源萍发生煤气中毒事件，在现场组织抢救的同时，由于未及时切断煤气，造成多名抢救人员轻微煤气中毒。

二、事故原因：

1、煤气管道被撞坏后，炼钢厂设备、生产、安全等相关人员到场后未意识到开裂部位会加剧等异常情况，当生产与安全发生冲突时未将安全放在首位，未及时安排进行修复处理是造成此次事故的直接原因；

2、煤气管道被撞坏后现场防范措施不到位，人员中毒后未及时切断煤气，采取的救护措施不当是造成此次事故的间接原因；

3、炼钢厂设备、生产、安全与动力厂煤防员等相关人员针对煤气管道被撞坏采取“监护使用的措施”后，未履行好对应的监护职责是造成此次事故的管理原因。

三、防范措施：

1、炼钢厂对区域的煤气设施进行全面排查，增加相应的防碰撞及泄漏监控设施，针对废弃的管网予以拆除。

2、炼钢厂对煤气作业区域点进行排查，增加相应的煤气防护器材或报警装置。

3、炼钢厂对煤气区域作业员工及管理人员进行应急处置相关知识培训，同时告知员工作业区域误操作易造成的危险性，提高员工应急处置及自救、互救能力。

4、炼钢厂对管理人员安全职责的履行情况进行检查，确保当安全与生产发生冲突时，必须将安全摆在首位。

四、责任划分与处理意见：

1、4#天车工陈源萍撞断煤气管道后未立即上报处理，在此次事故中负主要责任，考核1000元；

2、当班值班主任汤善忠、设备科长向玉峰、安全科长吴义林、生产科长陈少清在煤气管道在被撞坏后未及时安排处理，现场采取防范措施及监控不到位，在此次事故中负管理责任，各考核1000元；

3、动力厂煤防员林良泉、邓向红对现场措施及安全监护不到位，各考核200元，考核热电车间主彭凌500元；

4、炼钢厂厂长、副厂长、转炉车间主任在此次事故中负连带管理责任，考核厂长程亦3000元、副厂曾茂发2400元、副厂长李斌2400元、转炉车间主任汪义宇500元；

5、炼钢厂其他相关人员由炼钢厂作出相应的处理意见。