辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司“12•17”重大火灾事故调查分析报告

2015年12月17日12时20分左右，辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司井下发生重大火灾事故，造成17人死亡、17人受伤（含3名救护队员），直接经济损失2199.1万元。

事故发生后，国务院副总理马凯同志作出重要批示，国家安全监管总局连夜派出事故督导组到现场指导事故应急救援工作。辽宁省委、省政府高度重视，李希书记、陈求发省长就事故调查和善后处理工作分别作出重要批示。受李希书记、陈求发省长委托，分管副省长立即率领省政府有关部门负责同志赶赴事故现场，指导事故抢险救援工作。葫芦岛市委、市政府主要负责同志第一时间赶赴现场，启动应急救援预案，成立抢险救援指挥部，全力组织事故抢险救援和善后处理工作。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和省委、省政府领导同志的指示精神，经省政府批准，于12月18日成立了由省安全生产监管局于国安局长为组长，省安全生产监管局、省监察厅、省总工会、省公安厅、葫芦岛市人民政府及有关部门负责人和相关人员参加的辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司“12•17”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），聘请有关专家参与事故调查，并邀请辽宁省人民检察院派员参加事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查事故现场，调查询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告等，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位基本情况

辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司（以下简称兴利公司）位于葫芦岛市连山区钢屯镇钢西村。成立于2010年9月29日，法定代表人张钢生，总经理张树杰（实际经营管理者），注册资本100万元，企业类型为有限责任公司（国有控股），其中：葫芦岛市连山区国有资产经营有限公司持股51%；自然人曹永利持股36.75%；自然人高岐山持股12.25%。经营范围为钼矿地下开采；钼矿石销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）事故发生项目情况

该矿为基建矿山，设计采用斜井开拓，共有3条斜井，均为利用原有斜井。主井为原有3号斜井，副井为原有1号斜井，风井为原有2号斜井，原有1、2、3号斜井是在1994年探矿期间形成的，设计采用主、副井入风，风井回风的对角抽出式通风方式。探矿期间进行过边探边采，形成了2个大面积的老空区，至事故发生时，该矿尚未形成完整的通风系统，主井、副井、风井均采用压入式局部通风方法，但实际上风井与副井的旧巷及冒落的老空区存在漏风联系。

2012年7月9日，省发展与改革委批准《辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司钢屯钼矿地下开采建设项目》，项目设定年产能力为15万吨矿石，主要基建工作包括恢复提升运输系统、排水系统和通风系统等。2013年8月7日，该公司取得了省国土资源厅颁发的采矿许可证，生产规模为15万吨/年，有效期至2023年8月7日。2014年6月，兰州有色冶金设计研究院有限公司沈阳分公司完成了该项目的初步设计安全专篇。2014年7月14日，省安全生产监管局审查通过了该项目初步设计安全专篇，并下发《关于辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司钢屯钼矿地下开采建设项目初步设计安全专篇的批复》。该项目于2015年4月开始施工，因为建设期限不能满足建设施工要求，由企业申请，原设计单位现场勘查确认，经区、市安全生产监管部门同意，省安全生产监管局批准延期至2016年12月31日。

2014年8月13日，兴利公司（甲方）与葫芦岛市杨矿矿建工程有限公司（乙方）签订了《爆破工程施工合同》，有效期至2015年8月12日；2015年9月21日，双方续签了《爆破工程施工合同》，有效期至2016年9月20日；2015年3月15日，双方签订了《矿山工程施工合同》，约定承包期限1年，甲方在开始施工前十日以书面形式通知乙方，待乙方在“开工通知书”上签字加盖公章后开始进场施工，合同生效，一方无故终止合同，支付另一方违约金1000元。

2015年4月20日，兴利公司（甲方）与甘肃蓝野建设监理有限公司沈阳分公司（乙方）签订了《建设工程委托监理合同》，约定合同期限自2015年4月20日至2016年12月31日，监理费20万元，甲方具备施工条件后，通过书面方式通知乙方进场，并得到乙方确认为准，否则终止合同。

事故发生时，兴利公司未书面通知施工及监理单位进场，在合同尚未履行的情况下，自行组织施工建设和擅自采矿，在风井进行井筒支护改造作业，在主井进行巷道掘进和支护改造作业，在副井进行巷道掘进和采矿作业。

（三）相关单位情况

1.辽宁连山钼业（集团）有限公司（以下简称钼业集团），成立于2005年12月6日 (其前身为葫芦岛连山钼业有限公司)，营业期限为2005年12月6日至2024年12月6日，经营范围为钼矿石采选、冶炼、销售；矿山救援技术服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。法定代表人李培权，注册资本22790万元，企业类型为其他有限责任公司，其中：连山区钢屯钼业加工中心持股41%（集体股份）；杨杖子经济开发区工业总公司持股40%（集体股份）；葫芦岛市连山区国有资产经营有限公司持股19%（国有股份）。

2.葫芦岛市连山区国有资产经营有限公司（以下简称国有资产经营公司），成立于2005年10月17日，营业期限为2005年10月17日至2025年10月17日，经营范围为闲置的国有固定资产和无形资产的投资、租赁和转让；钼产品采购、销售；房地产；城镇化建设（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。法定代表人李培权，注册资本11065.5万元，企业类型为有限责任公司（国有独资）。

3.设计单位情况

设计单位为兰州有色冶金设计研究院有限公司沈阳分公司，隶属于兰州有色冶金设计研究院有限公司。兰州有色冶金设计研究院有限公司成立于2004年9月28日，设计资质等级为冶金行业甲级、建筑行业（建筑工程）甲级。该公司于2013年7月8日成立沈阳分公司，负责人宁福宏。

4.合同签约施工单位情况

合同签约施工单位为葫芦岛市杨矿矿建工程有限公司（以下简称杨矿公司）。该公司成立于2009年9月8日，企业类型为有限责任公司，营业场所为葫芦岛市连山区铁北路61-3号楼Z,法定代表人李桂荣，注册资本800万元，营业期限2009年9月8日至2019年9月7日，资质等级为矿山工程施工总承包叁级；爆破与拆除工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；爆破作业单位许可证有效期至2016年6月8日，资质等级四级，从业范围为设计施工。

5.合同签约监理单位情况

合同签约监理单位为甘肃蓝野建设监理有限公司沈阳分公司，隶属于甘肃蓝野建设监理有限公司。甘肃蓝野建设监理有限公司成立于1993年，系兰州有色冶金设计研究院有限公司的全资子公司，企业类型为有限责任公司，现资质为综合资质（具备矿山工程监理甲级资质）。2014年1月22日，经甘肃蓝野建设监理有限公司研究决定成立沈阳分公司，营业场所沈阳市和平区十三纬路39号（1-16-6），负责人宁福宏，并经董事长窦旭东授权委托签署合同。

（四）相关单位关系

1.兴利公司与钼业集团之间的关系

兴利公司与钼业集团均为独立法人，法律地位平等。为完成探矿权整合，实现矿业公司的优化管理，兴利公司与钼业集团达成《经营管理协议》，规定双方各自承担相应法律责任，在集团内部双方为签约意义上的母子公司。兴利公司承认钼业集团章程，尊重集团公司在集团内部的核心地位，执行集团的决议。双方在母子公司统一管理框架下，发挥集约经营优势，母子公司分权管理，实行统分结合的管理体制。双方协议约定，在安全管理上，兴利公司要建立安全组织机构，制定安全生产制度和事故处理应急预案，并在钼业集团的主持下签订安全生产责任状及矿山救援协议，兴利公司服从钼业集团对其安全生产工作的指导及监督检查。

2.兴利公司与国有资产经营公司之间的关系

国有资产经营公司（国有独资）系兴利公司控股股东，持有兴利公司51%股份（国有股份）。2009年12月4日，连山区人民政府召开第16次政府常务会议，会议决定以股份合作形式整合8家勘查区探矿权，由国有资产经营公司和探矿权人共同出资组建新的股份公司（即原远东矿业有限公司，现兴利公司），由国有资产经营公司控股，国有资产经营公司用十年的红利收入抵顶收购51%股权的成本。2010年9月，国有资产经营公司与葫芦岛远东矿业有限公司签订了《设立辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司的协议书》，其中明确了兴利公司为独立法人，自主经营，自负盈亏，并签订了《出资协议书》、《股东分红协议书》、《经营管理协议》。2011年6月30日，兴利公司召开第三次临时股东会，经国有资产经营公司提名，由股东会决议选举张钢生为该公司的执行董事（法定代表人）。

3.钼业集团与国有资产经营公司之间的关系

国有资产经营公司是钼业集团股东之一，持股19%。国有资产经营公司董事长李培权由葫芦岛市连山区人力资源和社会保障局提名，经公司董事会选举产生，同时兼任钼业集团董事长，两公司合署办公，分别结算。

二、事故发生经过、报告及应急救援情况

（一）事故发生经过

2015年12月17日8时左右，兴利公司风井副矿长曹树和带领6名工人到风井井巷距井口125.5-138.3米处从事钢棚支护焊接作业。9时左右，维修工曹树凯在焊接右侧第1架棚腿拉筋时，焊渣掉到接帮用的木背板上，引燃木背板，随后曹树凯用浮土和碎石面覆盖灭火。11时30分左右，曹树和带领6名工人准备乘车升井吃饭时，曹树和说闻到了异味，曹树凯解释说是他焊接时焊渣引燃背板起火冒烟，当时已经抓把土盖上了应该没事。曹树和听后带领6名工人离开作业现场升井吃午饭。12时20分左右，曹树和带领6名工人乘矿车下井准备继续作业，下行20米左右发现井下冒烟。采取灭火措施，未能奏效，木支护燃烧产生的有毒有害气体通过巷道和老空区形成的通道进入副井，致使副井井下17人中毒死亡，17人受伤（含3名救护队员）。

（二）事故报告情况

2015年12月17日13时07分，兴利公司风井矿长孟凡成向安全科长孙海电话报告风井着火了；13时09分，孙海向钼业集团安全部长刘松岩报告；接着刘松岩向钼业集团副总经理黄晓明报告；13时30分左右，黄晓明、刘松岩回单位向钼业集团董事长李培权汇报，李培权听取汇报后，安排钼业集团总经理杜秉岩带人赶赴风井采取措施进行处置；15时31分，副井维修工赵海东给在风井救火的副井矿长郭玉江打电话说副井熏人了。

16时19分，黄晓明安排刘松岩向葫芦岛市连山区安全生产监管局副局长刘玉龙报告。

16时22分，连山区安全生产监管局向葫芦岛市安全生产监管局报告；16时30分，葫芦岛市安全生产监管局向葫芦岛市政府应急办报告，并同时请求辽宁南票煤电救护中心（以下简称南煤救护队）速来救援；16时49分，葫芦岛市安全生产监管局向葫芦岛市委、市政府报告。

17时54分，葫芦岛市安全生产监管局向省安全生产监管局报告。

18时04分，省安全生产监管局向省委、省政府、国家安全监管总局报告。

（三）事故救援情况

12月17日13时09分，孙海向钼业集团刘松岩报告风井着火，并请求钼业集团救护队救援。13时15分左右，黄晓明、刘松岩及钼业集团救护队到达风井。黄晓明在询问得知风井井下没有作业人员，且与副井不通的情况后，决定封堵井口灭火。杜秉岩赶到后，相继采取打开风口、向外排风等措施灭火，但未成功。

14时58分左右，兴利公司副井副矿长张建辉接井下工人电话得知井下发生熏人事故，于15时10分带领工人赵清复下井救援，并在15时29分从井下向郭玉江电话报告事故情况。15时41分郭玉江带领赵海东等6人下井组织救援。15时50分左右，郭玉江从井下向兴利公司副总经理冯光报告，请求钼业集团救护队下井救援。16时05分左右，杜秉岩、黄晓明、刘松岩等人以及钼业集团救护队接到冯光报告，先后赶到副井组织救援。

葫芦岛市委、市政府及连山区委、区政府领导接到事故报告后，立即赶赴事故现场，启动事故应急救援预案，成立了以市委书记都本伟为总指挥，市委、市政府和连山区委、区政府及有关部门负责同志等参加的抢险救援指挥部（以下简称指挥部）。指挥部下设抢险救援组、现场秩序维护组、医疗救护组、家属安抚组、舆情控制组、善后处理组、井下火灾处置组和信息报送组等8个小组，紧急调动南煤救护队35名队员、政府及相关部门100余人、警力230余人、警车20余台、医疗救援车辆17台、医疗专家和医护人员100余名参与救援，消防车2台在现场附近待命。连山区政府成立了17个小组，积极配合指挥部做好善后处置工作。

经过积极救援，17日16时05分左右，钼业集团救护队救上3名受伤人员；17时45分至18日4时35分，南煤救护队将11名受伤人员及17名遇难人员全部救至地面。6时40分，经全面搜寻，确认井下没有遇难人员后，救护队员全部升井，事故救援工作结束。

三、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质

（一）直接原因

兴利公司风井井巷钢棚支护施工过程中，作业人员在电焊作业时引燃木背板，致使用于接帮和接顶的木背板燃烧，产生的一氧化碳等有毒有害气体经风井与副井之间的旧巷和冒落的老空区形成的漏风通道进入副井，造成人员伤亡。

（二）间接原因

1.兴利公司未落实企业安全生产主体责任，安全管理混乱。一是建设期间擅自采矿。兴利公司在未取得安全生产许可证、井巷修复工程未完工的情况下擅自采矿，以建代采、边建边采。二是无资质施工。兴利公司作为项目建设方，名义上与施工方和监理方签订了合同，但实际上并未履行合同，也未通知施工方和监理方进场，在自身没有资质的情况下自行组织施工，且未制定施工方案和安全措施。三是未按设计施工。兴利公司在未得到设计单位书面同意的情况下，在井建施工过程中擅自将设计中巷道支护方式由混凝土支护改为钢支护；新掘进巷道均未按《初步设计》要求施工；在未完成地表帷幕注浆、居民搬迁、地面充填站建设及充填系统工程的情况下，擅自在+30m标高以下施工。四是安全管理混乱。兴利公司未按规定为从业人员配发必备的劳动防护用品；入井人员未携带自救器；未严格执行出入井登记管理制度，发生事故后难以核清井下实际人数；生产安全事故应急预案未按规定备案，未定期组织应急演练；日常安全检查流于形式，安全隐患排查不到位；部分提升设备未经检测合格便投入使用；作业人员未按规定乘坐矿用人行车上下井；井下动火作业没有执行“动火作业票”制度；施工作业过程中违章作业、违章指挥现象大量存在。五是无证上岗。兴利公司的部分企业负责人、安全管理人员未经安全生产培训，没有通过安全监管部门考核合格，部分特种作业人员未取得特种作业操作证上岗作业。六是安全培训教育不到位。兴利公司安全培训工作流于形式，大部分工人未经培训上岗，培训学时未达到规定要求；工人安全意识淡薄，对作业现场的安全隐患和危险源认识不到位，对违章作业可能带来的严重后果认识不足。七是未及时报告事故、盲目组织施救。兴利公司在事故发生3个多小时后才向当地安全监管部门报告，耽误救援有利时机；在事故发生后没有在第一时间撤出井下所有作业人员，盲目组织施救，致使此次火灾事故造成重大人员伤亡。八是未按照《劳动法》规定用工。兴利公司在没有与从业人员签订劳动合同，未依法参加工伤保险或安责险、未为从业人员缴纳保险费的情况下，擅自组织从业人员入矿作业。

2.钼业集团对兴利公司管理流于形式，安全监督检查、指导不力。一是未能及时发现兴利公司矿井基建期自行组织施工、未按《初步设计》要求组织施工、擅自采矿、未按照《劳动法》规定用工、未落实企业安全生产主体责任、安全管理混乱等问题。二是对兴利公司开展安全隐患排查工作督促、检查、指导不力，致使兴利公司存在重大安全隐患。三是对兴利公司疏于管理。虽与兴利公司签订了《经营管理协议》，未按《经营管理协议》规定对兴利公司高管人员进行安全教育培训，对兴利公司负责人未通过安全监管部门考核合格失察，贯彻执行国家有关法律法规、规程和标准情况监督指导不到位，致使兴利公司管理混乱。

3.杨矿公司爆破施工组织混乱。一是违反《爆破工程施工合同》规定，为兴利公司基建工程未按设计施工、边建设边采矿实施爆破作业；二是对公司爆破人员安全培训教育不到位；三是兴利公司副井井下爆破人员对当班剩余爆炸物品未清退，违规储存在井下临时保管箱内。

4.连山区安全生产监管局组织开展非煤矿山安全生产监督检查工作措施不力，对兴利公司的检查工作流于形式，部分应该检查的内容没有检查到位，检查中未能发现兴利公司安全生产方面存在的诸多问题，对检查发现的问题督促整改落实不到位，对兴利公司存在的事故隐患和安全管理混乱问题失察。

5.葫芦岛市安全生产监管局组织开展非煤矿山安全生产监督检查工作不到位，未将兴利公司列入本部门年度安全生产监管执法工作计划，工作存在漏洞。特别是2014年11月以来，接到群众关于兴利公司采矿危及村民安全问题的举报反映后，也未组织开展对兴利公司进行安全生产监督检查。对连山区安全生产监管局组织开展对兴利公司安全生产监督检查工作督促指导不到位。

6.连山区人民政府对连山区安全生产监管局组织开展非煤矿山安全生产监督检查工作督促指导不力，对连山区安监局组织开展对兴利公司安全检查不到位的问题失察。

（三）事故性质

经调查认定，辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司“12•17”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。