江苏常熟发电有限公司粗灰库工地“11•18”较大坍塌事故调查报告

2011年11月18日上午10时40分，由江苏电力建设第三工程公司总承包、江苏常嘉建设有限公司专业分包施工的江苏常熟发电有限公司粗灰库工地混凝土浇筑封顶施工过程中发生坍塌事故，共造成现场施工人员5人死亡，3人受伤，直接经济损失500余万元。

事故发生后，苏州市委、市政府主要领导高度重视，省委常委、苏州市委书记蒋宏坤，市委副书记、市长阎立迅速指示和批示，要求全力救治伤员，认真处理善后工作，严查事故责任。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，苏州市政府成立了江苏常熟发电有限公司粗灰库工地“11•18”较大坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组）。苏州市安监局局长华仁杰任调查组组长，市监察局执法室主任叶帆、市住建局副局长张涛、市安监局副局长韦锋、常熟市副市长陈惠良任调查副组组长，苏州、常熟两级检察、公安、监察、住建、安监、总工会部门有关同志参加。下设综合组、技术组、管理组。按照“四不放过”的原则，通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目概况

江苏常熟发电有限公司扩建项目是在厂区西南区域新建两台1000MW超临界一次中间再热凝汽式燃煤机组,项目总概算动态投资75.088亿元。计划在2013年迎峰度夏前试运行，以缓解社会用电紧张矛盾。

该项目共为十个标段，发生事故的是其中E标段。该标段2008年9月经江苏省国际招标公司公开招投标，中标单位为江苏电力建设第三工程公司（以下简称电建三公司），建设内容主要是6#机组主体及煤灰等外围系统土建、安装工程，2009年1月签署了合同，工期为30个月。电建三公司总承包后，成立项目部，由郑俊任执行经理、孙远振任副经理兼土建专业技术负责人。

2009年11月，电建三公司与江苏常嘉建设有限公司（以下简称常嘉公司）签署土建专业分包合同，将E标段的土建工程专业分包给常嘉公司，建设内容主要是6#机组除灰系统（包括除渣设施、灰渣泵房、灰库、空压机房等）。常嘉公司成立项目部，王洪生任项目经理、王则龙任项目副经理、唐锡平任项目现场负责人，于2010年3月开始动工，其中粗灰库建设工程从2010年7月开始施工。

江苏常熟发电有限公司与江苏兴源电力建设监理有限公司（以下简称兴源监理公司）签署监理合同，项目总监为沙俊强。

（二）粗灰库概况

粗灰库位于烟囱西侧，输煤栈桥南侧，结构为圆柱形钢筋混凝土筒仓结构。粗灰库内共有两层平台，分别为5.63米层、12.15米层,粗灰库的屋面高度为 34.85米。粗灰库从12.15米平台到屋面之间的仓壁内直径为15米，仓壁厚度为0.4米。粗灰库的有效容积约3500立方米。

2010年6月6日电建三公司项目副经理孙远振提出粗灰库施工方案审查申请，电建三公司组织江苏东方项目管理公司的陆建君等5名专家评审，兴源监理公司总监理工程师代表王金峰参加并签字同意，方案修改于10月22日结束。

2010年7月粗灰库开始施工，由常嘉公司木工负责人陆建宏组织木工王小生、张国圣等负责搭设高支模，2011年11月搭设完毕。11月12日由电建三公司安全保卫部主任王刚提出验收申请，电建三公司组织验收，兴源监理公司专业监理工程师王洪全参加并签字同意。

2011年11月17日，常嘉公司项目施工员王小杰提出11月18日混凝土浇筑申请，电建三公司项目建筑专职工程师张登亮、项目质量检验科副科长陶建坤签字审核，兴源监理公司专业监理工程师王洪全签字同意。

（三）建设单位基本情况

江苏常熟发电有限公司，地址：江苏常熟经济开发区兴港路28号，主要负责人：王三度，注册资本：110500万元，公司类型：有限责任公司，营业执照注册号：320500400006226。

（四）施工、监理单位基本情况

总承包单位：江苏电力建设第三工程公司，地址：镇江市丁卯桥路138号，法定代表人：闻捷，注册资本：8162万元，经济性质：全民所有制，营业执照注册号：321100000003177，安全生产许可证（江苏省住建厅2005-190009-1），资质等级：电力工程施工总承包壹级、房屋建筑工程施工总承包贰级（住建部A1061132110101）。

专业分包单位：江苏常嘉建设有限公司，地址：常州市天宁区丽华南路勤丰工业区，法定代表人：殷云峰，注册资本：6168万元，公司类型：有限责任公司，营业执照注册号：320402000021477，安全生产许可证 (江苏省住建厅2005-040247-1)，资质等级：房屋建筑工程施工总承包壹级（住建部A1014032041185-6/6）。

监理单位：江苏兴源电力建设监理有限公司，地址：南京市中山路248号，法定代表人：方中宝，注册资本：1000万元，公司类型：有限责任公司，营业执照注册号：3200001102397，资质等级：电力工程监理、房屋建筑工程监理甲级资质（住建部E132007436）；输变电工程、火电工程设备监理甲级资质（质检总局、发展改革委2008097）。

二、事故经过和救援情况

2011年11月18日早上6时许，根据常嘉公司现场施工员杨新鑫的安排，常嘉公司杨天喜（瓦工班长）等11名瓦工班作业人员陆续到达粗灰库施工现场。7时左右，瓦工们在杨天喜的带领下进行粗灰库顶部南侧筒壁及梁板浇筑施工，杨新鑫在粗灰库顶部现场指导。

10时左右，混凝土泵车在顶部施工的面板上用木槽打了一堆混凝土，然后泵车往北移动。这时，杨新鑫觉得这样打下去有危险，便要求杨天喜赶紧用铁锹把混凝土弄到北面去，但杨天喜却要木工把加固的支撑拉条先拆掉，而杨新鑫不同意，杨天喜自己派人拆掉了支撑拉条。10时30分，常嘉公司另一施工员奚益同接到杨新鑫的电话后从地面赶到粗灰库顶部施工现场，看到粗灰库顶部中央区域有大约直径5米、最高处不超过0.5米的混凝土围包，便叫杨天喜赶紧扒平。这时，现场已完成整个封顶工作面的约2/3浇筑量，但泵车打到顶面的混凝土已有9车半（总共需要11车），占浇筑总量86%，造成了局部的严重超载。

10时40分，粗灰库顶部面板及梁从中央开始坍塌并迅速引起整体坍塌。杨天喜等8人随顶板坍塌而坠落。事故发生后，在现场脚手架上的施工员奚益同迅速电话报告常嘉公司相关负责人。相关人员立即展开自救，将被救人员送往常熟滨江医院救治。常嘉公司现场负责人唐锡平到现场后，在组织抢救过程中至下午1时30分前擅自将其中3名被救人员分别送往常州医院，电建三公司郑俊、孙远振等人为专业分包单位转移部分被救人员至常州提供车辆。事故发生后，事故发生单位均未依法在规定时间内向事故发生地安全生产监督管理部门报告。

事故发生地公安机关110，于当天中午11时36分接到群众举报后，及时出动救援力量，到达现场后立即展开现场救援和被困人员核对等工作。苏州市政府副市长浦荣皋接到报告后在第一时间赶到现场指导事故救援与事故善后处置工作，要求加大事故现场救援力量，加快抢救受困工人，全力救治受伤工人。常熟市政府代市长王飏等亲临事故现场，部署事故应急救援工作。苏州和常熟的安监、监察、住建、公安、消防、卫生等部门领导相继赶赴现场协调救援相关工作。由于常嘉公司擅自将3名被救人员送往常州医院，且在下午3时政府召开的会议上没有如实汇报伤亡情况，导致事故信息迟迟不能准确核实上报，事故现场搜救和人员核对工作至晚上7时才告结束。

三、人员伤亡情况

死亡:伍玉宏、瓦工、男、40岁、安徽省无为县汤沟镇人。孙巨涛、瓦工、男、47岁、安徽省和县白桥镇人。

孟庆喜、瓦工、男、44岁、安徽省霍邱县乌龙镇人。孙维星、瓦工、男、41岁、安徽省和县白桥镇人。

杨新鑫、施工员、男、25岁、江苏省海安县西场镇人。

受伤：杨天喜、瓦工、男、23岁、安徽省无为县二坝镇人

杨克兵、小工、男、39岁、安徽省无为县二坝镇人。杨成龙、瓦工、男、55岁、安徽省无为县二坝镇人。

四、事故原因

经现场取证和专家分析，事故调查组认为，造成“11•18”坍塌事故的原因主要有：

(一)直接原因

施工人员在浇筑顶部过程中，未严格按先浇筒壁再浇梁板和南北部应平衡浇筑的作业程序，而是从灰库顶部的南侧顺着往北侧浇筑，使筒壁、梁、顶板等不分先后一并浇筑，完成2/3的施工作业时已使用所需混凝土总量的约86%，且在顶板中心部位存放了直径约5米、最高处近0.5米的混凝土围包，使顶部局部堆积超载严重，导致粗灰库顶面应力严重失衡而发生坍塌。

(二) 间接原因

1．粗灰库顶面模板支架搭设不规范。模板支架搭设未严格按照施工方案及相关规范标准执行，梁底的中间立杆未采用可调顶托，部分水平杆未双向贯通，造成杆件受压计算长度增加一倍甚至更多，使模板支架的实际稳定承载能力大幅降低。

2．施工单位在施工前对施工方案和安全技术交底不规范，现场组织混乱、跟踪管理缺失，对高支模施工现场可能出现的安全风险分析与评估不够，加上现场施工人员自我防范意识淡薄，置违规作业可能产生的严重后果于不顾，一味蛮干。现场施工员发现问题后协调处置不力。

3．总承包单位未认真履行安全生产管理职责，对专业分包单位缺乏有效监督。对危险性较大的粗灰库模板支撑系统搭设过程和顶面层混凝土浇筑作业，技术交底、跟踪监督不到位；现场验收把关不严，验收数据记录不详细，手续不完整。未对专业分包单位使用的周转性材料进行全面检查，对专业分包单位施工人员安全教育以及严格规范履行合同方面存在缺失。

4．监理单位放松对工程项目总监和监理人员的管理，对高支模工程施工项目存在的风险分析不到位，对高支模系统验收不严格，未落实浇筑粗灰库顶板封顶作业的现场监督，对施工单位作业人员的技术考核与培训工作监督检查不力。

五、事故性质

鉴于以上原因，事故调查组认为， “11•18”较大坍塌事故是一起由于现场施工作业人员野蛮施工，顶面模板支架搭设不规范，现场施工监督与管理不到位，企业安全生产责任不落实而引发的生产安全责任事故。

六、责任的认定与处理建议

事故调查组认为，在 “11•18”较大坍塌事故中，总承包单位、专业分包单位、监理单位及其相关人员对这起事故的发生，分别负有相关责任。具体责任追究及处理建议如下：

（一）常嘉公司作为粗灰库施工专业分包单位，安全生产责任制度没有得到有效落实，未严格履行对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查责任，施工现场安全生产管理责任制落实不到位；对施工人员的安全技术交底不全面，对施工人员安全教育、培训不到位；对粗灰库模板支撑系统及高支模作业危险性因素认识不到位，对高支模现场施工过程中缺少有效监督和具体控制措施。事故发生后现场负责人擅将3名被救人员转移常州，未依法在规定时间内向事故属地安监部门报告，是事故发生和瞒报事故的责任单位。建议苏州市安全生产监督管理局依法追究其事故责任和瞒报责任实施行政处罚,给予合并罚款175万元；并建议有关部门或单位对下列人员追究相关责任。

1．常嘉公司董事长殷云峰，未认真依法履行安全生产管理职责，对本单位施工中的安全监管不严、安全检查不力，未及时消除生产安全事故的隐患，对事故的发生负有领导责任。建议苏州市安全生产监督管理局依法对其实施行政处罚,给予罚款5万元(上年年收入40%)。

2．常嘉公司项目现场负责人唐锡平，未认真履行安全生产现场管理职责，未组织对施工现场安全生产条件进行核查，事故发生后擅将3名被救人员转移到常州，对事故的发生负管理责任、对瞒报事故负主要责任。建议司法机关依法追究其刑事责任。

3．常嘉公司项目经理王洪生，未认真履行项目经理的安全生产管理职责，未健全项目部安全管理制度，放松对从业人员安全教育和培训，对作业现场缺乏有效监督检查，未能及时消除事故隐患。事故发生后，未按照有关规定及时向事故发生地安全生产监督管理部门报告，对事故的发生和瞒报事故负有责任。建议苏州市安全生产监督管理局依法对其实施行政处罚,给予罚款2.7万元(上年年收入60%);并建议所在单位对其行政记过处分。

4．常嘉公司项目副经理王则龙，未认真履行粗灰库施工项目的安全生产管理职责，未组织对施工现场安全生产条件进行严格检查，未认真对脚手架作业和浇筑施工现场进行安全监督并及时消除隐患。事故发生后，未按照有关规定及时向事故发生地安全生产监督管理部门报告，对事故的发生和瞒报事故负有责任。建议苏州市安全生产监督管理局依法对其实施行政处罚,给予罚款1.2万元(上年年收入60%);，并建议所在单位对其行政记过处分。

5．常嘉公司项目现场施工员杨新鑫，未认真履行安全生产现场管理职责，对现场野蛮无序施工作业管理不力，发现问题后又处置不力，对事故的发生负重要责任。鉴于其在事故中已死亡，不予追究。

6、常嘉公司现场施工瓦工班长杨天喜，在作业过程中野蛮施工，既未严格执行施工作业方案，又不服从施工员杨新鑫的管理，致使顶板局部混凝土堆积超载严重，对事故的发生负重要责任。建议所在单位对其除名。

（二）电建三公司，作为工程的总承包单位，未认真履行项目总承包单位安全生产管理职责，对专业分包单位缺乏有效监督。对危险性较大的粗灰库模板支撑系统搭设过程和顶面层混凝土浇筑作业，技术交底、跟踪监督不到位，未对专业分包单位使用的周转性材料进行全面检查，对专业分包单位施工人员安全教育以及严格规范履行合同监督存在缺失，是事故的责任单位。建议苏州市安全生产监督管理局依法追究其事故责任实施行政处罚,给予罚款40万元；并建议有关部门或单位对下列人员追究相关责任。

1电建三公司总经理闻捷，未认真依法履行安全生产管理职责，对项目部的安全监督管理不严，未认真检查项目部安全生产工作，对事故的发生负有领导责任。建议苏州市安全生产监督管理局依法对其实施行政处罚,给予罚款21万元(上年年收入40%);。

2．电建三公司项目执行经理郑俊，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全监管不力。事故发生后，未按照有关规定及时向事故发生地安全生产监督管理部门报告，为专业分包单位转移3名被救人员至常州提供车辆，对事故的发生负管理责任，对专业分包单位瞒报事故承担相应责任。建议苏州市安全生产监督管理局依法对其实施行政处罚，给予罚款19万元(上年年收入60%);并建议所在单位给予行政记过处分。

3．电建三公司项目副经理孙远振，未认真履行安全生产管理职责，对施工现场安全监管不力。事故发生后，未按照有关规定及时向事故发生地安全生产监督管理部门报告，为专业分包单位转移3名被救人员至常州提供车辆，对事故的发生负管理责任，对专业分包单位瞒报事故承担相应责任。建议苏州市安全生产监督管理局依法对其实施行政处罚,给予罚款10万元(上年年收入60%);并建议所在单位给予行政记大过处分。

（三）兴源监理公司，放松对工程项目总监和监理人员的管理，对高支模工程施工项目存在的风险分析不到位，对高支模系统验收不严格，未落实浇筑粗灰库顶板封顶作业的现场监督，对施工单位作业人员的技术考核与培训工作监督检查不力，是事故的责任单位。建议苏州市安全生产监督管理局依法对该单位实施行政处罚,给予罚款40万元;并建议对下列人员追究相关责任。

1．兴源监理公司项目总监沙俊强，未认真履行项目的监管职责，验收审核不到位，未及时发现事故隐患，未派人在封顶浇筑作业的现场监督，工作失职，对事故的发生负监管责任，建议所在单位给予行政警告处分。

2．兴源监理公司总监工程师代表王金峰，未认真履行工作职责，对土建项目安全监管不到位，未及时发现现场事故隐患，工作失职，对事故的发生负监管责任，建议所在单位给予行政撤职处分。

3．兴源监理公司专业监理工程师王洪全，未认真履行监理工作职责，对模板支架搭设安全监管不到位，未在现场监督封顶浇筑作业，工作失职，对事故的发生负监管责任，建议所在单位给予行政警告处分。

（四）在该事故中涉及的江苏省常熟经济开发区管理委员会相关人员的行政责任，由监察部门按照干部管理权限，进行以下处理。

1．江苏省常熟经济开发区管理委员会副主任张正明，分工负责安全生产工作，对“11•18”较大坍塌事故的发生负有一定的领导责任，根据《中国共产党党内监督条例（试行）》的相关规定，建议对张正明进行诫勉谈话。

2.江苏省常熟经济开发区管理委员会经济发展局黄惠良（副主任科员，兼安全环保科科长），具体负责区域内的安全生产工作，对“11•18”较大坍塌事故的发生负有监管不到位的领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的相关规定，建议给予黄惠良行政警告处分。

3. 江苏省常熟经济开发区管理委员会规划建设局孙华（副局长，正科级），具体负责区域内施工现场的检查和监督，对“11•18”较大坍塌事故的发生负有监管不到位的领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》的相关规定，建议给予孙华行政警告处分。

七、整改建议

1．电力监管部门要深刻吸取事故教训，结合当前工作，有重点地组织开展电力行业工程建设项目的安全生产大检查工作，切实督促事故相关单位从严落实工程项目建设、施工和监理等各方安全生产责任，完善制度，堵塞漏洞，整改和消除安全隐患，切实加强施工现场的安全监管，确保同类事故不再发生。

2．江苏电力建设第三工程公司和江苏常嘉建设有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，建立和完善公司内部的安全生产责任体系，修订和完善本公司各类安全作业规程，建立切实有效的应急处置制度和事故报告程序；要加强和完善员工的安全生产教育和严格遵守作业规程的教育，增加施工现场安全管理人员配备；要加强对施工方案制订、验收环节的把关，规范安全技术交底；要加强对各级管理人员的安全生产责任制落实和考核；确保今后不再发生类似事故。

3．江苏兴源电力建设监理有限公司应认真落实企业安全生产主体责任，建立和完善公司内部的安全生产责任体系。要进一步加强对工程项目总监和监理人员的教育与管理，严格公司的安全生产责任考核，进一步完善工程施工监理项目中关键性施工环节的验收、现场监督工作，进一步加强对施工单位作业人员的技术考核、培训工作和监督检查工作，确保今后不再发生类似事故。

4．常熟发电有限公司作为工程项目的建设方，事故后虽然公司已对相关责任人员进行相应处理。但作为建设方，应认真吸取教训，全面落实企业安全生产主体责任，进一步建立健全本公司项目管理部门的安全生产责任制度；要切实履行建设单位对电力建设工程安全生产的组织、协调、监督职责，严格监督和督促工程总承包单位履行对工程项目的安全生产责任。

附件：《江苏常熟发电有限公司粗灰库工地“11•18”较大坍塌事故调查组成员名单》