盛世丽水洗浴会馆“6.16”较大坍塌事故调查报告

2015年6月16日23时58分，位于西青区卫津南路168号的盛世丽水洗浴会馆发生一起楼板坍塌事故，造成6人死亡、6人受伤，直接经济损失（不含事故罚款）约为486万元。

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2015年6月17日成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会等部门参加的盛世丽水洗浴会馆“6·16”较大坍塌事故调查组（以下简称：事故调查组），并邀请市人民检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.盛世丽水洗浴会馆

该洗浴会馆坐落在西青区卫津南路东侧，系自然人杨某某租赁天津市友谊食品冷冻厂自有产权的单层砖结构门脸房，租赁期限为2012年9月1日至2018年8月30日，《房屋租赁协议书》特别约定：租期内如乙方因经营需要想对现有房屋进行装修或改造，必须向甲方提出书面申请，在得到甲方书面同意后才能施工。该洗浴会馆东邻天津市友谊食品冷冻厂厂院、南邻一汽红马奔腾城市展厅、西邻卫津南路、北邻博康天蜜公司进厂通道，总建筑面积约420平方米，于2013年3月开始试营业，同年5月正式开业。

2.天津市友谊食品冷冻厂

该厂是由李七庄乡政府（现西青区李七庄街道办事处）于1980年3月1日投资成立的集体所有制企业，坐落在西青区李七庄街卫津南路东侧，总占地面积22000平方米，自有房屋建筑面积11360.52平方米。法定代表人：秦某某；注册资金：103万元人民币；经营范围：畜禽肉类冷冻、物资储存、自有房屋租赁。

（二）事故洗浴会馆房屋情况

盛世丽水洗浴会馆租赁的房屋大致为东西长33.18米，南北宽12.46米的长方形，该房屋西侧由北至南9.5米处长出0.85米，由东至西13.73米处的南侧比西侧部分宽出0.51米，面积约420平方米，该房屋二层有近150平方米彩钢房。该洗浴会馆于2012年9月开始装修，同时在原房屋的西侧加盖了洗浴会馆大厅，在二层的西侧（吧台上方和休息厅二上方一部分）和南侧加盖了50余平方米的彩钢房，将二层共200余平方米彩钢房作为18间职工宿舍和仓库使用。装修完毕后，该洗浴会馆东西长为37.59米，南北宽未做改变。

该洗浴会馆加盖的大厅南北两侧墙体分别由原墙体延出3.56米和4.41米，使该洗浴会馆东西长均为37.59米；西侧外墙（与原房屋西山墙宽度一致）正中为大门，进入大门后是由前台和鞋吧组成的大厅，鞋吧位于大厅的西南角呈长方形，其长度为原南侧墙体延出的3.56米，宽度为原房屋西侧延出的2.96米，面积约为10.5平方米；大厅剩余部分为长方形，面积约42平方米。

从大厅前台北侧进入原房屋部分，首先是东西宽4.15米、南北长5.1米的小厅，小厅南侧是长4.4米、与小厅等宽度的办公室；小厅往东是原房屋最北侧长近29米、宽2.1米的走廊通道，依次通往休息厅二、休息厅一、男浴室、女浴室，通道尽头是长约4米，位于整栋房屋东北角的仓库；原房屋最南侧长24.02米、宽2.96米（即鞋吧东侧墙壁宽度）狭长区域（该区域东端3.3米长度的区域南侧宽出0.51米）依次是通往二层的楼梯和供顾客休息的单间。

原房屋东端长10.87米、宽10.43米的区域为洗浴区域；该区域东北角1/4的部分为女浴室，女浴室西北角为入口与走廊通道相连，进入女浴室后的入口处东侧为通往二层的楼梯；整个洗浴区域的西北角为男浴室的入口与走廊通道相连。

原房屋中间剩余长18.6米、宽7.4米的区域为休息区，休息区西侧近1/3区域（东西方向6米）为休息厅二、其余为休息厅一，休息厅二、休息厅一连接处为承重墙。休息厅二仅有一个出入口，在西北角与走廊通道相连；休息厅一有三个出入口，分别在东北角、东南角和西南角，东北角出入口与走廊通道相连，东南角和西南角出入口与通往二层的楼梯及供顾客休息的单间相连。

2015年5月下旬，杨某某找来自然人任某某等人，用一天时间拆除了休息厅二和休息厅一之间的墙体，形成一个面积较大的休息厅并于当晚开始营业。改造后的休息厅长18.6米、宽7.4米，休息厅东侧为演出舞台，其余供顾客休息使用。

二、事故发生经过

2015年6月16日23时58分，盛世丽水洗浴会馆休息厅被拆除的承重墙上方连接处发生坍塌，原休息厅一上方坍塌的8块预制板（东西长：4.2米，南北宽5.6米，面积为23.52平方米）全部落下，原休息厅二上方坍塌的3块预制槽型板（东西长：6米，南北宽4.9米，面积为29.4平方米）东侧落地、西侧搭在墙体（高3.85米）上端，与地面约呈40°。将正在观看演出的12名洗浴顾客砸中，其中：万某某（男，36岁）、吴某某（男，33岁）、艾某（男，29岁）、李某（男，24岁）、陈某（男，23岁）、李某某（男，18岁）等6人死亡，王某（男，54岁）、赵某（男，44岁）、吴某（男，40岁）、武某某（男，40岁）、靳某某（男，32岁）、孙某（男，26岁）等6人受伤。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

经天津市房屋安全鉴定检测中心现场查勘及鉴定分析，依据有关规范认定：盛世丽水洗浴会馆休息厅一、二连接处墙体拆除及违章搭建彩钢房是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.盛世丽水洗浴会馆

该洗浴会馆私搭乱建二层彩钢房，私自拆除承重墙；自2012年9月至事故发生时，该洗浴会馆未依法取得工商营业执照、公共场所卫生许可证等相关证照，且作为公众聚集场所未经消防安全检查擅自投入使用、营业，长期非法经营。

2.天津市友谊食品冷冻厂

将房屋出租给不具备安全生产条件及相应资质的杨士杭，未签订专门的安全生产管理协议也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；从2012年9月将房屋出租给杨士杭至事故发生时，安全检查不到位，未及时发现和消除盛世丽水洗浴会馆非法经营、私自加盖二层并将屋内承重墙拆除的行为，未尽到安全生产工作统一协调、管理的职责。

3.李七庄街道办事处

作为天津市友谊食品冷冻厂主管单位，对天津市友谊食品冷冻厂安全生产工作督促、检查不到位，开展打非治违工作不力，对该厂长期不认真履行《中华人民共和国安全生产法》法定职责的行为未能及时发现和督促其改正；未按照《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）要求履行职责，打击非法生产经营不力，对属地管辖的无证无照非法经营的盛世丽水洗浴会馆未及时发现和采取有效措施进行有力的打击，致使该洗浴会馆长期非法经营；未认真履行配合城市管理综合执法部门查处违法违章行为等工作职责，对辖区内违法建设巡查不到位，对长期存在的私搭乱建彩钢房未能及时发现和责令拆除，致使盛世丽水洗浴会馆长期使用私搭乱建彩钢房从事经营活动，对私自拆除承重墙的违法行为未能及时发现和制止。

4.西青区城市管理综合执法局

未认真履行对未经规划部门许可的违法建设行进行查处的职责，打击非法建设不力。日常监督检查不到位，对违法建设彩钢房的行为失察；对辖区内违法建设巡查不到位，对长期存在的私搭乱建彩钢房和拆除承重墙的违法行为未能及时发现，致使盛世丽水洗浴会馆长期使用私搭乱建彩钢房从事经营活动直至事故发生。

5.西青区公安消防支队

未认真履行监督管理职责，对2014年5月12日消防监督抽查发现的公众聚集场所（盛世丽水洗浴会馆）未经消防安全检查，擅自投入使用、营业的行为作出责令其停止使用，并处以三万元的罚款；但在责令其停止使用和进行行政处罚后直至事故发生的一年多时间里，没有跟踪检查落实该洗浴会馆是否履行停止使用的义务，未能及时发现该洗浴会馆不执行其作出的停止使用决定，未能采取强制执行等有效措施切实制止其非法使用该洗浴会馆用于经营，致使本应停止使用的该洗浴会馆长期非法使用直至事故发生。

6.公安西青分局

按照辖区消防支队和公安派出所管辖范围的规定，公安西青分局李七庄派出所负责2013年、2014年辖区内盛世丽水洗浴会馆日常消防监督检查,直至2014年10月19日24时，该洗浴会馆划归新成立的公安西青分局梅江会展中心地区派出所管理，相应的日常消防监督检查职责由公安西青分局梅江会展中心地区派出所负责。

公安西青分局李七庄派出所和梅江会展中心地区派出所未及时发现和查处该洗浴会馆作为公众聚集场所未经消防安全检查，擅自投入使用、营业的行为；在治安检查中未履行查验该洗浴会馆有无营业许可证照的职责；致使本应停止使用及经营的该洗浴会馆长期非法使用、经营。

7.西青区市场和质量监管局

未认真履行监督管理职责，对盛世丽水洗浴会馆长达两年的无照经营行为未能及时发现和查处取缔，致使应被责令停止相关经营活动的该洗浴会馆长期非法经营直至事故发生。

8.西青区卫生局

未认真履行监督管理职责，对盛世丽水洗浴会馆长达两年多时间内存在的未取得《卫生许可证》情况下擅自营业的违法行为未能及时发现和查处，致使不得营业的盛世丽水洗浴会馆长期非法经营直至事故发生。

（三）事故性质

经调查认定，盛世丽水洗浴会馆“6•16”较大坍塌事故是一起较大生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）司法机关处理的有关责任人

1.杨某某，盛世丽水洗浴会馆负责人，涉嫌重大责任事故罪，于2015年7月1日经西青区人民检察院批准由公安西青分局执行逮捕。

2.任某某，搭建彩钢房和拆除承重墙的施工方负责人，涉嫌工程重大安全事故罪，于2015年6月29日被公安西青分局立案侦查并采取刑事拘留的强制措施(现上网追逃)。

（二）建议给予处分的责任人员

依据《中华人民共和国消防法》、《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局第11号令）的有关规定，建议对下列人员予以处分：

1.秦某某，中共党员，天津市友谊食品冷冻厂法定代表人，对事故的发生负有主要管理责任，建议给予其撤销天津市友谊食品冷冻厂厂长职务处分。

2.方某某，中共党员，2010年3月起负责西青区李七庄街建设管理办公室全面工作，在建设行政监管上负有直接责任。建议给予其撤销副主任科员职级处分，降为科员。

3.俞某，中共党员，2011年7月起任西青区李七庄街办事处副主任，分管街办企业，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予其行政记过处分。

4.杨某某，中共党员，2013年10月起任西青区李七庄街办事处副主任，负责违章建设的巡控和拆违工作，在建设行政监管上负有主要领导责任。建议给予其行政记大过处分。

5.赵某某，中共党员，2013年8月起任西青区城市管理综合执法局四大队负责人、副队长，负责李七庄街城市管理综合行政执法全面工作，对事故的发生在城市管理综合行政执法监管上负有直接责任。建议给予其降级处分；

6.白某某，中共党员，2011年6月调到西青区城市管理综合执法局四大队李七庄中队，20l2年9月至2013年8月负责李七庄街城市管理综合行政执法全面工作，对事故的发生在城市管理综合行政执法监管上负有直接责任。建议给予其降级处分。

7.杨某，中共党员，2013年12月任西青区城市管理综合执法局第四大队队长，负责第四大队全面工作，对事故的发生在城市管理综合行政执法监管上负有主要领导责任。建议给予其行政记过处分。

8.赵某，中共党员，2013年至今任西青区公安消防支队防火监督处参谋，负责李七庄街消防工作，对事故的发生在消防安全监管上负有直接责任。建议给予其行政记过处分。

9.陈某，中共党员，2012年7月任天津市公安消防总队验收处副处长，2014年6月起任西青区公安消防支队防火监督处处长，负责防火处全面工作，对事故的发生在消防安全监管上负有主要领导责任。建议给予其行政警告处分。

（三）对相关责任人员和单位给予处理的其他建议

1.张某某，中共党员，2011年7月起任西青区李七庄街道办事处主任，对事故的发生负有重要领导责任。建议对其实施诫勉谈话。

2.依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，由市安全监管局对天津市友谊食品冷冻厂处以70万元人民币的行政处罚；对其法定代表人秦某某处以2014年度年收入40%的罚款，共计人民币1.5715万元。

3.对于在事故调查中发现的西青区公安部门、市场和质量监管部门、卫生部门工作中存在的问题，责成公安西青分局、西青区市场和质量监管局、西青区卫生局按照有关规定对有关责任人员予以处理，并将处理结果报市安全监管局备案。

4.责成西青区李七庄街道办事处、西青区城市管理综合执法局、公安西青消防支队、分别向西青区人民政府作出深刻书面检查。

5.责成西青区人民政府向天津市人民政府作出深刻书面检查。

五、事故防范措施建议

（一）切实整改违法行为，严格落实安全生产主体责任。天津市友谊食品冷冻厂要严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定职责，加强对自有房屋租赁的管理，全面排查承租的单位和个人是否具备安全生产条件及相应资质、是否签订专门的安全生产管理协议或者在租赁合同中约定了各自的安全生产管理职责，强化对承租单位和个人生产经营行为的监督检查，切实消除各类安全隐患，加强对厂区内承租单位和个人所从事的生产经营活动安全生产工作的统一协调管理，依法履行安全生产主体责任。

（二）强化对下属生产经营单位的安全管理，认真履行属地各项管理职责。西青区李七庄街道办事处要深刻汲取事故教训，加强对下属生产经营单位安全生产工作的监督检查，积极督促其严格按照国家和我市安全生产工作要求，认真履行法定职责，切实做好各项安全管理工作，尤其是要督促其做好自有房屋对外租赁和生产经营项目外包过程中的统一协调管理工作。李七庄街道办事处要严格履行属地各项工作责任，消除监管的死角和盲区，街道办事处各部门要各司其职、各负其责，加强检查和巡查力度，对不具备安全生产条件、违法违规的生产经营建设行为，要坚决依法予以查处，自身不具备执法职能的部门要主动向上级行业主管部门汇报相关情况，移交相关监督检查资料，积极配合行业主管部门查处非法违法行为，采取有效措施切实消除非法生产经营建设行为。

（三）严厉打击非法生产经营建设行为，有效遏制事故发生。西青区人民政府要痛定思痛，积极督促属地政府、市场监管、卫生、公安、消防、规划和城市综合执法等单位认真履行工作职责，在全区范围内集中开展打击非法生产经营建设行为的专项行动，区政府要高度重视、周密部署，各部门要密切配合、无缝对接，对非法生产经营建设行为的打击要做到全覆盖、零容忍、严执法、重实效。不但要严厉打击新建建筑物的非法建设行为，对辖区内已建成的非法建筑物也应严厉打击，特别是生产经营单位和个人用于生产、经营的非法建筑物，继续保持高压态势，该停产整顿的要坚决停产整顿，该关闭取缔的要坚决关闭取缔，并严厉追究责任，有效遏制事故的发生。