江苏新景源建设集团有限责任公司泰州三水厂三期改扩建及配套管网泵站工程“4.12”钢筋及脚手架一般坍塌事故调查报告

2015年4月12日17时左右，江苏新景源建设集团有限责任公司承建的泰州三水厂三期改扩建及配套管网泵站工程四标段4号沉井施工现场，施工人员在搭设钢筋及脚手架过程中发生一起坍塌事故，造成2人死亡，6人受伤，直接经济损失约216.37万元人民币。

2015年4月13日，根据泰州市政府授权，泰州市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、住建局、建工局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院参加，对这起事故进行调查。调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析、司法鉴定，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

江苏新景源建设集团有限责任公司（以下简称：新景源公司），泰州三水厂三期改扩建及配套管网泵站工程四标段施工方。

（二）工程情况

泰州三水厂三期改扩建及配套管网泵站工程（以下简称：三水厂管网工程），由泰州市自来水公司投资建设。2014年7月，泰州市自来水公司将三水厂管网工程分五个标段向社会公开招标，第四标段由新景源公司中标。四标段施工内容为永定路地下自来水管顶管4660m和浇筑26座沉井。中标价为4105.59万元。

2014年9月5日，泰州市自来水公司通过公开招标的方式将四标段施工监理业务发包给江苏誉达工程项目管理有限公司。

2015年1月16日，泰州市自来水公司取得四标段建筑工程施工许可证。同月，新景源公司开始施工。至事故发生时，2、3号沉井施工基本结束，1号沉井完成钢筋制作，4号沉井正在制作钢筋。

（三）施工方案编制情况

《脚手架施工方案》编制日期为2014年10月22日，并报专监、总监审核通过。《顶管、沉井专项施工方案》编制日期为2014年12月28日，并按照2015年1月20日泰州市土木协会组织的专家论证会提出的意见进行了修改。

（四）事故沉井情况

事故沉井为四标段4号沉井，位于皇家花园南侧。该沉井为长方形，内径东西长为9.5m、南北长为4.8m、壁厚0.6m、高12m。

2015年4月10日，新景源公司开始搭设4号沉井内外脚手架，次日开始绑扎钢筋。事故发生后经现场勘验，事故现场的钢筋、脚手架由西向东倒塌；西侧脚手架已搭设至第4步，最长立杆高约11.5m，在距离底部200mm距离范围内未发现有横杆、纵杆和扫地杆，未发现剪刀撑；满堂式脚手架高为9m，立杆纵距为1.75m；沉井西井壁钢筋由底部向上绑扎至2.8m，南、北井壁钢筋已绑扎至第一步，以上部位未见绑扎。沉井刃脚部位未浇筑混凝土，刃脚钢筋向上搭接钢筋，最高竖筋高10.8m（底部刃脚钢筋高为3.8m，从2.8m处向上搭接8m长的钢筋）。

二、事故发生经过、应急处置情况

（一）事故发生经过

2015年4月12日下午，根据戴腾宇的工作安排，杨长林、魏仿等12人分别在南北脚手架上绑扎钢筋（南北两边每边6个人，每步2个人），李霞等6人负责搬运钢筋。17时左右，天色突然变暗，一阵风自西向东刮向脚手架,当施工人员正准备撤离脚手架时，脚手架和钢筋整体自西向东坍塌，8名施工人员被埋。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场施工人员拨打了110、120，现场人员立即组织自救，王立怀等5人被救出。泰州市消防官兵赶至现场后，使用起重机、切割机等机械设备救出杨长林、魏仿等3人。事故共造成2人死亡，6人受伤，其中杨长林当场死亡，魏仿被送至泰州市中医院抢救无效死亡，其余6人被分别送至泰州市中西医结合医院和泰州市中医院进行救治，并于2015年5、6月先后康复出院。

（三）天气情况

根据泰州市气象服务中心提供的气象证明（第2015[14]号），2015年4月12日泰州国家气象观测站（位于泰州市农业开发区）测得极大风速为19.5m/s，风力达到8级，风向为西北风，出现时间为4月12日17时17分。2015年4月12日泰州白马自动气象观测站测得极大风速为21m/s，风力达到9级，风向为东南风，出现时间为4月12日17时17分。风速21m/s是泰州气象观测站当天测得最大风速。

（四）司法鉴定情况

2015年4月21日，泰州市安监局委托上海华碧检测技术有限公司司法鉴定所对事故直接原因进行鉴定。2015年6月12日，上海华碧检测技术有限公司司法鉴定所出具了司法鉴定意见书（沪华碧司鉴〔2015〕物鉴字第37号)。

司法鉴定意见认为，在有风荷载的作用下，按照《顶管、沉井专项施工方案》搭设脚手架，在风压为0.4N/㎡（对应的风速大于25m/s）时，脚手架的立杆稳定性能满足要求。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

脚手架立杆纵距偏大，未设置剪刀撑，未设置扫地杆，导致脚手架的整体稳定性和刚度降低。当沉井钢筋处于未浇筑混凝土、刃脚以上部分的钢筋未绑扎呈自由状态时，因施工过程中突发瞬间大风，导致钢筋发生摆动，对脚手架产生了撞击力，最终导致沉井钢筋与脚手架坍塌。

2.间接原因

（1）不按施工方案组织施工

事故沉井未按照《顶管、沉井专项施工方案》中要求的“混凝土分三次浇筑二次下沉”施工；脚手架搭设未按《脚手架施工方案》要求，设置纵横向扫地杆，同步搭设剪刀撑。

（2）针对灾害天气预警未采取防范措施

泰州市气象局分别于2015年4月10日、4月11日、4月12日发布公众预报：4月12日下午泰州市有雷阵雨并伴有4到5级阵风，4月12日16时46分发布黄色预警信号，提醒做好防雨、防风、防雷等安全工作。新景源公司未落实灾害天气应急预案，未采取停工等应对措施。

（3）未安全技术交底

事故沉井施工前，相关人员未就《顶管、沉井专项施工方案》、《脚手架施工方案》中有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员进行交底。

（4）未采取切实措施整改事故隐患

新景源公司自开工以来，未组织定期和专项安全检查，未开展施工现场隐患排查工作。

监理单位针对1、2、3号沉井分别于2015年3月6日、3月30日、4月11日下发监理通知单，提出需要加固脚手架等问题，新景源公司未引起重视，未采取整改措施，造成沉井脚手架搭设不牢固等隐患在施工中一直存在。

安全员在对施工现场检查中，未能发现脚手架未设置剪刀撑等安全隐患，对发现的脚手架立杆间距过大等安全隐患，未采取整改措施。

（5）未开展职工“三级”安全教育和培训

施工人员上岗前，新景源公司、项目部、施工班组均未组织安全教育培训或专门的安全培训，仅以口头提醒。

（6）相关人员未到岗履职

中标项目技术负责人、安全员从2015年3月初就离开施工现场，项目经理不正常在施工现场履职，在监理单位多次指出后，2015年4月7日，新景源公司才改派技术负责人、安全员进场管理。改派的技术负责人、安全员未到主管部门备案，且安全员不具备上岗资格。

（二）事故性质

调查组经过对事故原因的调查分析，认定这是一起违章组织施工、安全管理不到位导致的生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

新景源公司，作为泰州三水厂管网工程四标段施工方，未及时安排相关管理人员到现场管理，安排不具备资格的人员担任专职安全员；未按照《脚手架施工方案》、《顶管、沉井专项施工方案》的要求组织施工；未对施工人员进行安全教育和培训；未组织开展施工现场安全隐患排查。新景源公司对此次事故的发生负有责任，根据《安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处20万元以上50万元以下的罚款”的规定，建议由泰州市安监局对新景源公司处以罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1.夏友红，作为新景源公司总经理，未对三水厂管网工程四标段组织定期和专项安全检查；在知晓中标技术负责人、安全员不在施工现场履职的情况下，未及时改派技术负责人、安全员到场管理。夏友红对事故的发生负有责任。根据《安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议由泰州市安监局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

2.孙万洋，作为新景源公司泰州三水厂管网工程四标段项目经理，未按规定认真履行项目经理带班制度；未组织施工人员进行项目部级安全教育和培训；未组织开展施工现场隐患排查工作，对发现的隐患未采取整改措施；在黄色预警天气情况下，未采取停止施工等应对措施。孙万洋对事故的发生负有责任，建议由泰州市建工局提请上级主管部门撤销其建造师执业资格证书。

3.戴腾宇，作为泰州三水厂管网工程四标段4号沉井现场负责人，在未进行技术交底的情况下，凭经验组织施工；未对施工人员进行班组级安全教育和培训；在黄色预警天气情况下，未采取停止施工等应对措施。戴腾宇对事故的发生负有责任，建议由其公司按照公司内部规定进行处理。

4.徐维琴，作为新景源公司泰州三水厂管网工程四标段安全员，缺乏沉井施工安全管理知识和能力，未能发现脚手架未设置剪刀撑等安全隐患，对已发现的安全隐患未落实整改措施。徐维琴对事故的发生负有责任，建议由其公司按照公司内部规定进行处理。

5.薛勇，作为新景源公司泰州三水厂管网工程四标段技术负责人，未就有关脚手架安全搭设的技术要求向施工作业班组、作业人员进行交底。薛勇对事故的发生负有责任，建议由其公司按照公司内部规定进行处理。

五、事故防范和整改措施建议

1.新景源公司应从此次事故中吸取深刻教训，应严格遵守国家的法律法规及行业标准，建立健全并认真落实安全生产责任制度，加强项目部人员的管理，切实落实项目负责人带班制度，确保相关责任人履行职责；加强施工现场天气预警，要及时关注施工现场天气情况，提高防御灾害性天气应急处置能力；加强安全生产教育和培训工作，认真做好从业人员的岗前培训工作，提高从业人员安全意识；加强施工现场的管理，严格按照施工组织设计方案进行施工，严禁违章指挥、违章作业；加大施工现场隐患排查力度，及时消除生产安全事故隐患，确保安全生产。

2.泰州市建设行政主管部门应加强施工现场的检查，及时发现并纠正非法转包、违法分包行为；应加大雷雨季节的安全检查力度，督促施工单位建立、完善气象灾害天气预案；应加强气象灾害天气预警工作，提醒施工单位及时采取应对措施。