北票市原石味先石锅菜加盟店二部“8.16”较大液化石油气爆炸事故调查报告

2019年8月16日，北票市城关管理区寰宇社区兴华小区长江街（18-20）原石味先石锅菜加盟店二部（以下简称石味先二部）发生液化石油气泄漏爆炸事故，造成6人死亡，14人不同程度受伤，直接经济损失896万元。

事故发生后，唐一军省长立即作出重要指示，要求全力救治伤员，做好遇难者家属安抚工作，妥善处理善后，迅速查明事故原因，举一反三，防止发生类似事故。市委书记蹇彪作出批示，要求坚决把各项工作做扎实、做细致、做到位。相关部门要立即组织开展安全生产大检查，特别要对液化气充装站、餐饮等用气单位进行拉网式专项排查检查，坚决消除安全生产隐患。各县（市）区、各部门要深刻吸取教训，举一反三，进一步落实好“三个责任”，确保全市安全生产形势总体稳定。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规，朝阳市政府批准成立了北票原石味先石锅菜加盟店二部“8·16”液化石油气爆炸事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由市应急局牵头，公安局、总工会、市场监管局、住建委和交通局派员参加，全面开展事故调查工作。邀请朝阳市监察委派员参加，并聘请了城镇燃气方面的专家参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

1.2019年4月，褚某丽取得了石味先二部的《个体工商户营业执照》后，遂与孙某源签订加盟合同，由孙某源负责经营。2019年6月，褚某丽取得石味先二部的《辽宁省小餐饮经营许可证》，业态类别：普通小餐饮（含网络经营），经营项目：热食类食品制售，注册经营场所北票市城关管理区寰宇社区兴华小区长江街（18-20）。7月18日褚某丽与孙某源再次签订合同，将石味先饭店出兑给孙某源。7月22日，经褚某丽申请北票市审批局批准注销石味先二部工商营业执照，注销原因为歇业。孙某源至事故发生时未重新取得《工商营业执照》和《辽宁省小餐饮经营许可证》，一直延用石味先二部店名从事餐饮服务经营。

2.石味先二部注册的经营场所系租赁兴华小区北门1号楼4单元的门市房，该门市房包括地上两层和负一层的地下室。其中地上两层使用面积共310m2，地下室使用面积137.2m2。孙某源在地上一层设置4排散台和1个厨房，厨房内设置一台燃气灶（6个小炉头加1个普通炉头）；地上二层设有8个包间；地下室的西南角作为储物仓库，东北角设有一台双孔燃气灶和一台单孔燃气灶。石味先二部厨房使用50kg瓶装液化石油气作为燃料，放置在楼外西南侧的一个高148cm、宽105cm、深59.5cm双开门铁箱内。

瓶装液化石油气经营单位情况

北票市五间房红盛液化气站（以下简称红盛气站），于2005年3月16日取得《营业执照》，经营类型为个体工商户，注册经营场所在北票市五间房镇庄头营村，经营者许某春，负责人冯某。经营范围液化石油气批发、零售。2018年6月25日依法取得由北票市市场监督管理局颁发的《辽宁省气瓶充装许可证》，许可有效期至2020年7月7日，批准从事液化石油气体充装。2017年7月25日依法取得由朝阳市住房和城乡建设委员会颁发的《燃气经营许可证》，许可有效期至2020年7月24日，经营类别为瓶装燃气（LPG灌装站）。

用户燃气管道改造情况

7月14日，孙某源找到王某（自然人，非法营运危险货物人员，无城镇燃气设施安装资质）对原有的燃气管道进行改造，从液化石油气钢瓶连接一根黑色软管，软管尾端接一个压力阀门，一个金属管件又与阀门连接，该金属管件另一端接有一直径约为0.8cm的金属管，该金属管在铁箱内距地面105cm处穿墙进入室内。为方便使用，孙某源要求王某在地下室楼梯上方给金属管加一个三通，一端接在一楼厨房灶具上，另一端与原通向地下室厨房的金属管、灶具（一台单灶一台双灶）连接。当钢瓶阀门开启后，一楼厨房和地下室厨房均能同时供气，地下室用气靠灶前阀控制。地下室的金属管未采取有效的支撑固定措施，仅用一个放置物品的铁架子作为支撑。

液化气充装运输情况

2019年8月14日上午，王某驾驶车号为辽NBN570轻型普通货车（非危险货物运输专用车辆）到红盛气站充装液化石油气，站长冯某为王某车载的2个钢瓶（50Kg）充装液化石油气。这2个钢瓶型号均为YSP118-Ⅱ型，其主要参数为：材质HP295、自重W46、容积V118、工作压力NP2.1、板厚S3.2。其中一个钢瓶编号为0308023，系红盛气站自有产权钢瓶，钢瓶标注的下次检验时间为2018年6月，现已超过检验期；另一个钢瓶编号为020781，不属于红盛气站的自有产权钢瓶，钢瓶标明使用期限2011.01-2019.01，现已超过使用年限。而后王某将这2个充满液化石油气钢瓶送到石味先二部。

二、事故经过及应急救援处置情况

（一）事故经过

2019年8月15日，孙某源组织厨师刘某锋、服务员李某等6人，对设置在地上一层和地下室的厨房进行清理改造。将一楼厨房炉灶后面的洗碗盆改到炉灶的右侧，并对洗碗盆的下水和自来水管进行改造；将地下室内的放置物品的一个铁架子搬到地上一层厨房内，设在这个铁架子上方的燃气管道因此失去支撑悬在空中，导致硬连接部位松动变形。

8月16日8时53分，服务员李某将石油液化气钢瓶的阀门打开，地上和地下燃气管道内同时输入液化石油气，地下室液化石油气开始少量泄漏。

9时55分，李某到地下室取餐车，闻到地下室有液化石油气味，遂将这一情况告诉刘某锋。刘某锋随即到地下室察看，也闻到地下室确实有液化气味但未发现漏点，于是返回厨房继续工作，未进行处理。

10时30分，刘某锋发现燃气灶火小，就到楼外查看钢瓶，发现正在使用的一瓶液化石油气已用完，便又接通另一瓶50Kg液化石油气，返回厨房继续工作。

10时39分，刘某锋把地下室有液化气味情况告知孙某源，孙某源拿点火器到地下室进行检查，未发现漏气点。

15时左右，服务员反应仍有液化气味，孙某源和刘某锋再次到地下室进行检查，误操作将双孔燃气灶的东侧灶前阀向右侧旋转成开启状态后未归位便到一楼继续营业，地下室液化石油气大量泄漏。

18时31分，刘某锋发现炉灶的火苗越来越小，孙某源先到存放液化气钢瓶铁箱处把钢瓶的阀门调大，火苗短时间变大，但返回到厨房后火苗又再次变小。孙某源又去查看钢瓶，发现液化石油气钢瓶表面出现大量结霜。孙某源便打电话联系王某反应上述情况，王某回答“有霜是大量用气造成的，属于正常现象，明天去看看”。

19时36分，孙某源拿着点火器和刘某锋再次到地下室检查漏点。当他们先后进入地下室，孙某源用点火器试漏，遂引发地下室泄漏出的液化石油气爆炸。

（二）应急救援处置情况

事故发生后，市政府立即启动应急预案，市委书记蹇彪赶赴现场进行指挥，市长谢卫东、常务副市长牛殿祥、副市长朱乾及市、县应急局的有关人员组织现场救援工作。救援指挥部按照“全面排查信息、快速确定埋压位置、合理划分救援区域、全力开展搜索营救”的救援方案，有序展开救援工作。北票市消防救援大队出动7辆消防车、30名消防指战员，利用生命探测仪对现场4个重点部位进行探测搜救，22时50分许，在确认现场全部伤员被救出并送往医院进行救治后，救援指挥部宣布现场救援行动结束。北票市成立了善后处置组，做好受伤人员救治、现场处置和遇难者赔偿安抚等工作。截止目前，事故各项善后工作基本完成。

事故直接原因和性质认定

（一）直接原因

经调查认定，事故的直接原因是地下室的液化石油气泄漏达到爆炸极限，遇明火发生爆炸，具体分析如下：

1.在不具备安全生产条件场所使用燃气情况。违反《城镇燃气设计规范》的规定①，将液化石油气管道和烹调用液化石油气燃烧设备设置在未采取有效的安全措施的地下室内，地下室敷设的燃气管道不符合国家标准要求②。

2.燃气泄漏情况：管道失去有效支撑导致连接部位松动变形，液化石油气出现少量泄漏；检漏时人员误将燃气灶的一侧灶头阀门开启未关闭，致使液化石油气大量泄漏③，达到爆炸极限。

3.明火检漏引发爆炸。违反《辽宁省民用液化石油气管理条例》的规定使用点火器进行明火检漏，最终引发爆炸。

（二）人为破坏等因素排除情况

经调查组现场勘查、专家技术分析，排除了人为破坏、

①《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006）10.2.22规定：液化石油气管道和烹调用液化石油气燃烧设备不应设置在地下室、半地下室内。当却需要设置在地下一层、半地下室时，应针对气体条件采取有效的安全措施，并进行专题技术论证。

②《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006）10.2.23规定：敷设在地下室、半地下室、设备层、地上密闭房间、以及竖井、住宅汽车库（不使用燃气并能设置钢套管的除外）的燃气管道应符合下列要求：管材、管件及阀门、阀件的公称压力应按提高一个压力等级进行设计，管道宜采用钢号为10、20的无缝钢管或具有同等级同等以上性能的其他金属管材。

③经专家组测算，参与爆炸的石油液化气气量达30Kg左右，液化气的重量是2.36Kg/m3，30Kg石油液化气30/2.36=12.712.7m3，地下室总面积137.2㎡，爆炸性混合气体浓度约达到9.3%，液化石油气爆炸极限2%-10%，达到爆炸极限。

自然灾害等因素引起事故发生的可能性。

事故性质

北票“8·16”原石味先石锅菜加盟店二部液化石油气爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）石味先二部

未取得《工商营业执照》和《辽宁省小餐饮经营许可证》擅自从事餐饮服务经营；违反《城镇燃气管理条例》和《辽宁省民用液化石油气管理条例》的规定，在不具备安全生产条件的场所使用液化石油气，使用无资质人员擅自安装、改装燃气设施；违反《辽宁省民用液化石油气管理条例》的规定，未经民用液化石油气行政主管部门审查合格擅自使用液化石油气；未对员工进行安全教育培训、未制定燃气事故应急救援预案，发生泄漏时应急处置不当，使用明火检漏；违反《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，使用超过使用年限和检验期限的钢瓶。

（二）红盛气站

违反《城镇燃气管理条例》《辽宁省民用液化石油气管理条例》的规定，未指导燃气用户安全用气，未对燃气用户的燃气设施定期进行安全检查；未落实《充装液化石油气登记卡》制度；擅自为非自有产权且超过使用年限的钢瓶充装燃气，擅自为超过检验期限的钢瓶充装燃气，向非法营运危险货物的人员销售液化石油气；事故发生后，伪造充装记录。

（三）北票市住房和城乡建设局

未按照《城镇燃气管理条例》和《辽宁省民用液化石油气管理条例》的规定，对非居民生活液化石油气使用者进行审查；未对燃气使用实施有效监管，不能及时发现石味先二部在不具备安全条件的场所使用燃气、擅自安装改装燃气设施的行为；未施行《充装液化石油气登记卡》制度；在对红盛气站检查时，未发现其没有对燃气用户安全用气进行指导、未对燃气用户的燃气设施定期进行安全检查的行为。

（四）北票市市场监督管理局

未按照《辽宁省无证无照经营查处规定》，对石味先二部无证且无照的经营行为进行查处；未按照《中华人民共和国特种设备安全法》《城镇燃气管理条例》《辽宁省民用液化石油气管理条例》的有关规定，对液化石油气钢瓶充装使用实施有效监管，未及时发现红盛气站为非自有且超过使用年限的钢瓶充装燃气、为超过检验期限的钢瓶充装燃气的行为，致使超过使用年限和检验期限的钢瓶流入市场。

（五）北票市交通运输管理所

未按照《中华人民共和国道路运输条例》《道路危险货物运输管理规定》的规定，对未取得道路危险货物运输许可擅自从事道路危险货物运输、从事道路危险货物运输的驾驶人员未取得从业资格上岗作业的行为实施有效监管，未认真在道路运输及相关业务经营场所、客货集散地进行监督检查，未及时发现王某非法营运危险货物的行为。

（六）北票市政府

未严格按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《关于进一步强化落实安全生产监管责任的意见》的要求，组织有关部门认真贯彻执行《城镇燃气管理条例》和《辽宁省民用液化石油气管理条例》。

五、对有关责任人员和单位处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

建议司法机关追究刑事责任人员（3人）。

1.孙某源，石味先二部实际经营人。未取得《工商营业执照》和《食品经营许可证》从事餐饮服务经营；违反了《城镇燃气管理条例》、《辽宁省民用液化石油气管理条例》和《城镇燃气设计规范》（GB50028-2006）的规定，在不具备安全生产条件的场所使用液化石油气，擅自改造液化石油气管道；违反《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，使用已报废的气瓶和超过检验期限的气瓶；与刘某锋在地下室检漏时误将燃气灶的一侧灶头阀门开启未关闭，致使液化石油气大量泄漏；未对员工进行安全教育培训、未制定燃气事故应急救援预案，发生泄漏未及时进行正确处置；违反《辽宁省民用液化石油气管理条例》的规定使用明火检漏引发爆炸，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2.刘某锋，石味先二部厨师，液化石油气的使用者。违反了《城镇燃气管理条例》和《辽宁省民用液化石油气管理条例》的规定，发现液化石油气泄漏隐患后未正确处置，与孙某源在地下室检漏时误将燃气灶的一侧灶头阀门开启未关闭，致使液化石油气大量泄漏，对事故发生负有直接责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

3.王某，违反《中华人民共和国道路运输管理条例》、《道路危险货物运输管理规定》的规定，未取得危险货物运输资质、未取得从事道路危险货物运输的驾驶人员从业资格非法从事危险货物运输经营；不具备承担城镇燃气室内工程施工资质、未取得城镇燃气室内工程施工操作人员资格擅自对石味先二部室内液化石油气管道进行施工改造；事故发生后，隐瞒违规充装的事实，提供虚假证词，对事故发生负有直接责任，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

建议给予党纪政纪处分人员（10人）

1.孙某，男，52岁，中共党员，现任北票市市委副书记，分管北票市住房和城乡建设局工作。对住建部门未认真贯彻执行《城镇燃气管理条例》和《辽宁省民用液化石油气管理条例》的问题失察，对事故发生负有领导责任，建议市监察委给予行政警告处分。

2.白某文，男，50岁，中共党员，现任北票市住房建设和城乡管理局局长。未组织本部门认真落实城镇燃气管理职责，未全面贯彻执行《城镇燃气管理条例》《辽宁省民用液化石油气管理条例》，对事故发生负有领导责任，建议市监察委给予行政警告处分。

3.朱某梅，女，44岁，中共党员，现任北票市住房建设和城乡管理局副局长，分管城建股工作。未全面贯彻执行《城镇燃气管理条例》《辽宁省民用液化石油气管理条例》等法规规章和标准，未对非居民生活液化石油气使用者进行审查，未对燃气使用实施有效监管，未组织施行《充装液化石油气登记卡》制度。对事故发生负有责任，建议市监察委给予行政记过处分。

4.郭某，女，49岁，北票市工程质量检测有限公司（国企）职工。2016年3月被借到北票市住建局工作，2016年6月由北票市住建局全体职工大会推选为城建股股长，负责北票市城镇燃气管理工作。未按照《城镇燃气管理条例》《辽宁省民用液化石油气管理条例》的规定对燃气使用实施有效监管，未及时发现石味先二部在不具备安全条件的场所使用燃气、擅自安装改装燃气设施的违法行为；未对非居民生活液化石油气使用者进行审查；在对红盛气站进行检查时，未发现其不对燃气用户安全用气进行指导、未对燃气用户的燃气设施定期进行安全检查的行为。对事故发生负有责任，建议市监察委给予行政记过处分。

5.宗某芳，男，48岁，中共党员，现任北票市市场监督管理局副局长，分管特种设备安全监察工作。对分管部门未按照《中华人民共和国特种设备安全法》《城镇燃气管理条例》《辽宁省民用液化石油气管理条例》的有关规定，对液化石油气钢瓶充装使用实施有效监管行为失察。对事故发生负有领导责任，建议市监察委给予行政警告处分。

6.杨某利，男，43岁，中共党员，现任北票市市场监督管理局特种设备安全监察股股长，负责北票市特种设备安全监察工作。未按照《中华人民共和国特种设备安全法》《城镇燃气管理条例》《辽宁省民用液化石油气管理条例》的有关规定，对液化石油气钢瓶充装使用实施有效监管，未及时发现红盛气站为非自有且超过使用年限的钢瓶充装燃气、为超过检验期限的钢瓶充装燃气的违法违规行为，致使超过使用年限和检验期限的钢瓶流入市场。对事故发生负有责任，建议市监察委给予行政记过处分。

7.王某成，男，55岁，中共党员，现任北票市市场监督管理局城关市场监督管理所所长，负责城关管理区市场监管工作。未按照《辽宁省无证无照经营查处规定》对石味先二部未取得《工商营业执照》和《食品经营许可证》从事餐饮服务经营行为进行查处；未按照《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，及时查处流入市场的超过检验期限和使用年限钢瓶。对事故发生负有责任，建议市监察委给予行政记过处分。

8.陈某伟，男，53岁，中共党员，现任北票市市场监督管理局五间房市场监督管理所所长，负责五间房镇市场监管工作。未按照《中华人民共和国特种设备安全法》《城镇燃气管理条例》《辽宁省民用液化石油气管理条例》的规定，及时发现红盛气站为非自有且超过使用年限和超过检验期限的钢瓶充装燃气的行为。对事故发生负有责任，建议市监察委给予行政警告处分。

9.王某明，男，48岁，中共党员，现任北票市交通运输管理所所长，负责全面工作，北票市交通运输局党组成员。对本单位未认真贯彻执行《中华人民共和国道路运输条例》《道路危险货物运输管理规定》，对未取得道路危险货物运输许可擅自从事道路危险货物运输和从事道路危险货物运输的驾驶人员未取得从业资格上岗作业的违法行为实施有效监管行为失察。对事故发生负有领导责任，建议市监察委给予行政警告处分。

10.于某水，男，55岁，中共党员，北票市交通运输管理所工作人员，负责道路运输稽查工作。未按照《中华人民共和国道路运输管理条例》《道路危险货物运输管理规定》的规定，对未取得道路危险货物运输许可擅自从事道路危险货物运输和从事道路危险货物运输的驾驶人员未取得从业资格上岗作业的违法行为实施有效监管，未认真在道路运输及相关业务经营场所、客货集散地进行监督检查，未及时发现王某非法营运危险货物的行为。对事故发生负有责任，建议给予行政记过处分。

（三）给予行政处罚的单位和人员

1.石味先二部，未取得《工商营业执照》《食品经营许可证》从事餐饮服务经营；违反了《城镇燃气管理条例》、《辽宁省民用液化石油气管理条例》的规定，在不具备安全生产条件的场所使用液化石油气，擅自改造液化石油气管道；违反《中华人民共和国特种设备安全法》的规定，使用已报废的气瓶和超过检验期限的气瓶；未对员工进行安全教育培训、未制定燃气事故应急救援预案，发生泄漏时未及时处置；违反《辽宁省民用液化石油气管理条例》的规定使用明火检漏引发事故，对事故发生负有主要责任。建议北票市人民政府依法予以取缔。

2.红盛气站，违反《城镇燃气管理条例》《辽宁省民用液化石油气管理条例》的规定，未指导燃气用户安全用气，未对燃气用户的燃气设施定期进行安全检查，未落实《充装液化石油气登记卡》制度；擅自为非自有产权且超过使用年限的钢瓶充装燃气，擅自为超过检验期限的钢瓶充装燃气，致使超过使用年限和检验期限的钢瓶流入市场；向非法营运危货运输的人员销售液化石油气，对事故发生负有责任。建议北票市政府责令其停业整顿，消除安全隐患。

许某春，红盛气站个体经营者，未依法履行安全生产管理职责，未督促检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议处上一年年收入40%的罚款处罚；冯某，红盛气站的站长，直接负责的主管人员，伪造充装记录，在事故调查中作伪证，建议处上一年年收入90%的罚款处罚。

（四）其他建议

北票市人民政府向朝阳市政府作出深刻检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

六、事故防范措施建议

（一）全面落实燃气监管职责

一是住建部门要全面落实燃气管理职责，明确权责清单；严格按照《城镇燃气管理条例》等有关规定，对燃气经营、使用单位实施有效监管，施行《充装液化石油气登记卡》制度，督促监督燃气经营单位对燃气用户安全用气进行指导、对燃气用户的燃气设施定期进行安全检查；加强对燃气使用的监督检查力度，对在不符合安全生产条件环境使用燃气、擅自安装改造燃气管道及设施的行为进行打击；立即组织开展城镇燃气安全使用宣传教育工作，通过广播电视、报刊杂志等媒体渠道及政府网站、燃气经营单位平台，加大对广大城镇燃气使用者的宣传教育，提高全社会城镇燃气安全使用水平，提高全民安全意识和自防自救能力。二是市场监督管理部门，要严格按照《辽宁省无证无照经营查处规定》，对非法经营行为进行查处；按照《中华人民共和国特种设备安全法》《城镇燃气管理条例》的规定，对液化石油气钢瓶充装使用实施有效监管。三是交通运输部门严格按照《中华人民共和国道路运输条例》《道路危险货物运输管理规定》的规定，对危险货物道路运输实施有效监管，要在道路运输及相关业务经营场所、客货集散地进行监督检查，查处非法营运行为。

（二）北票市政府进一步落实安全生产责任

要严格按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》《关于进一步强化落实安全生产监管责任的意见》要求，进一步落实政府领导干部安全生产职责，组织分管行业（领域）、部门（单位）贯彻执行党中央、国务院以及上级及本级党委和政府关于安全生产的决策部署、安全生产方针政策、法律法规，健全和落实安全生产责任制；要统筹推进分管行业（领域）、部门（单位）安全生产工作，及时研究解决安全生产问题；组织开展分管行业（领域）、部门（单位）推动构建安全风险分级管控和隐患排查治理预防工作机制。按照《城市安全发展实施方案》要求，安排专项资金，聘请第三方技术服务机构开展城市风险辨识分级管控，全面提高城市安全保障水平，有效防范和遏制生产安全事故发生。

北票“8·16”液化石油气爆炸较大事故调查组

2019年10月8日