鞍山“1·24”生物质蒸汽发生器爆炸事故

立山区和佳水洗店

“1·24”爆炸生产安全事故调查报告

2022年1月24日14时40分左右，立山区和佳水洗店一台生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）发生爆炸，将在同一锅炉房内检修另一台生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）的3名检修人员炸伤，其中检修人员韩某（男，45岁，鞍山市铁西区新城办事处南地号村人）当即死亡，另两名检修人员经医院救治，现已痊愈出院，造成一起生产安全事故。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等相关法律的规定，区政府成立了由区市场局、区应急局、市公安局铁西分局、区总工会、区开发区派员参加的事故调查组，并邀请区纪委监委和区检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、事故单位概况

立山区和佳水洗店注册日期：2017年7月5日。经营者：李某伟。类型：个体工商户。经营场所：辽宁省鞍山市立山区沙河镇陈家台村弘扬路道西。组成形式：个人经营。经营范围：水洗、干洗衣物服务。

现经营场地：鞍山市铁西区永发街联谊路*号。

统一社会信用代码：922103***********L。

二、现场勘查情况

1、事故地点在现经营场地鞍山市铁西区永发街联谊路8号。锅炉房南北向，东侧并联布置两台生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h），西侧布置一台生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）。铭牌均无，凭立山区和佳水洗店提供的资料和院内存放的未使用的一台生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）（立山区和佳水洗店确认为同一厂家生产、同一类型产品）其基本参数为：

蒸发器型号：LSH0.3-0.7-M

监检标准：TS

额定蒸发量：0.3t/h

额定水容量：49.6L

额定工作压力：0.7MPa

额定蒸汽温度：170 ^。C

锅炉制造许可证级别及编号：B级 TS211B03-2021

生产厂家：镇江金能锅炉有限公司

按其基本参数确认，该生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）属D级蒸汽锅炉。

2、据事故发生当时，现场维修人员介绍：事故发生时，锅炉房内有东侧两台生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）正在并联运行，西侧一台正在进行维修中，处于停炉状态。

3、现场勘查可见，其中爆炸的一台生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h），原布置在锅炉房东北侧，已侧翻（炉顶朝西南向），未装设安全阀（阀座一只已盲死）；压力表已飞脱，未能寻见。

其下部筒体（大皮）左侧面（自下部清灰门向左侧）已因爆炸开裂外翻。炉胆、立式烟管及下节筒体内侧，可见结有碳酸盐水垢厚度约1.5 mm-2.0mm，下脚圈处有厚度约80mm-90mm的垢渣沉积。开裂筒体（大皮）长1100mm,宽240mm，有明显的4道拼接焊缝，自外向内施焊，存在明显的未焊透，属擅自挖补形成的不合理结构。开裂点位于上述拼接缝的其中一条上，与其连接处的（后部）筒体（大皮）有明显的塑性变形，边缘外凸达40mm-60mm。

4、另一台运行的生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h），原布置在锅炉房东向南侧，也已侧翻（炉顶朝东南向倾斜）。其筒体下部存在明显的，与爆炸的一台生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）位置和面积相似的挖补痕迹。装设有安全阀一只（型号不详），超期未校验。压力表一只（与一电接点压力表接于一口，指针已归零），超期未校验。

5、靠西侧布置的一台生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h），有压力表一只及电接点压力表一只（型号不详，接于一口），超期未校验。无安全阀（阀座一只已盲死），正在维修中。

6、三台生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）的蒸汽超压及低水位的报警及联锁保护装置均未见。

7、死者及受伤人员已经移出（离开）事故现场。

三、事故发生经过及救援情况

2022年1月24日7时40分，维修人员韩某（死者）、佟某峰、陈某3人来到锅炉房内，对靠西侧布置的一台生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）进行维修，清理炉内水垢。先在炉体下部，将筒体（大皮）割开（长500mm，宽400mm），然后清理炉内水垢，最后将割开的部位再重新焊接。14时40分左右，筒体（大皮）割开部分焊接完成，开始安装筒体（大皮）外部结构，突然锅炉房内东北侧的一台生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）发生爆炸，爆炸产生的冲击波，将锅炉房内的3名修理工均冲击倒地，佟某峰爬起后，到车间内喊人抢救。

闻讯赶来的车间人员，立即拨打120急救电话，并报告给经营者李某伟，10分钟左右，120医护人员赶到事故现场，经检查，韩某已无生命迹象，宣布死亡，后将佟某峰、陈某送往鞍钢铁西医院救治，现2人已经痊愈出院。

四、国家相关法律法规和规范中，对D级锅炉的特殊要求

立山区和佳水洗店使用的生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h），均为D级锅炉，属于参数最低的承压锅炉。《特种设备》（国务院令373号）、《锅炉安全技术规程》（TSG11-2020)等法律法规、规范等做出了其运行及使用管理方面的特殊规定如下：

1、D级锅炉首先应由专业、有资质的制造厂生产（依据《特种设备安全监察条例》（国务院令373号）第十四条：锅炉、压力容器、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施以及安全附件、安全保护装置的制造、安装、改造单位，以及压力管道用管子、管件、阀门、法兰、补偿器、安全保护装置等（以下简称压力管道元件）的制造单位和场内专用机动车辆的制造、改造单位，应当经国务院特种设备安全监督管理部门许可，方可从事相应的活动）。

2、操作人员应经原锅炉制造单位及有资质的锅炉安装单位培训，熟练掌握相关操作规程后，方可上岗（依据《锅炉安全技术规程》（TSG11-2020）第10.4.4（3）款：锅炉制造单位或者其授权的安装单位应当对作业人员进行操作、安全管理和应急处置培训，培训合格后出具书面证明）。

3、D级锅炉不得进行本体大修改造，既便是有资质的安装修理单位，也不得对该炉型锅炉本体进行大修挖补（依据《锅炉安全技术规程》（TSG11-2020）第10.4.1（5）款：不允许对D级锅炉进行改造）。

4、D级锅炉的安全附件及保护装置的装设应符合相关规范的规定（依据《锅炉安全技术规程》（TSG11-2020）第10.4.3.1款：（1）每台锅炉本体应装设两只彼此独立的安全阀，且应在校验合格有效期内（依据《锅炉安全技术规程》（TSG11-2020）5.1.14（1）款：在用锅炉的安全阀每年至少校验1次）；（2）每台锅炉本体均应装设至少一只压力表,且应在校验合格有效期内（依据《弹性元件式一般压力表、压力真空表和真空表》（JJG52-2013）第7.5条：检验周期一般不超过6个月）；（3）每台锅炉应当装设蒸汽超压、低水位报警或者联锁保护装置，并且定期维护，确保其灵敏可靠（依据《锅炉安全技术规程》（TSG11-2020）第10.4.3.1（3）：锅炉应当装设超压、低水位报警或者联锁保护装置，并且定期维护，确保灵敏、可靠）。

5、使用期限不得超过8年（依据《锅炉安全技术规程》（TSG11-2020）第10.4.2（4）款：... ...使用期限不得超过8年）。

五、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

立山区和佳水洗店出于不定期人工除垢的目的，经常性地对锅炉筒体（大皮）进行大面积的擅自挖补，违反了《锅炉安全技术规程》（TSG11-2020）第10.4.1（5）款：不允许对D级锅炉进行改造之规定。

事故现场正在运行的两台生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）（含爆炸的一台）的补板内，违规形成多道焊缝布置；且补板的每一个邻边相交处，都被割成了直角边，未能做到圆滑过渡成形，从而造成应力集中。

筒体（大皮）补板上所造成的焊缝强度减弱和应力集中，使得被挖补后的筒体板材强度严重削弱（形成了诸多的薄弱点），不足以克服一定的内压，无法满足其原设计工况的要求（既便是额定参数下运行），从而导致大皮的瞬间开裂。

是该起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、立山区和佳水洗店正在运行的两台生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）（含爆炸的一台）的安全附件及保护装置设置的种类、数量、校验及整定调试状态，水（介）质处理等未按照国家相应的法律法规、规范等要求配置、校验、维护保养。违反了《特种设备安全监察条例》（国务院令373号）第二十七条：... ...特种设备使用单位应当对在用特种设备的安全附件、安全保护装置、测量调控装置及有关附属仪器仪表进行定期校验、检修，并作出记录。锅炉使用单位应当按照安全技术规范的要求进行锅炉水（介）质处理，并接受特种设备检验检测机构实施的水（介）质处理定期检验；违反了《锅炉安全技术规程》（TSG11-2020）5.1.14（1）款：在用锅炉的安全阀每年至少校验1次；违反了《锅炉安全技术规程》（TSG11-2020）第10.4.3.1（3）：锅炉应当装设超压、低水位报警或者联锁保护装置，并且定期维护，确保灵敏、可靠之规定。

2、立山区和佳水洗店生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）操作人员，未经原锅炉制造单位及有资质的锅炉安装单位培训，熟练掌握相关操作规程后，盲目上岗操作。违反了《锅炉安全技术规程》（TSG11-2020）第10.4.4（3）款：锅炉制造单位或者其授权的安装单位应当对作业人员进行操作、安全管理和应急处置培训，培训合格后出具书面证明。

3、安全管理不到位

一是安全生产工作以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树立安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条之规定。

二是对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条之规定。

三是没有建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。对锅炉筒体（大皮）进行大面积的擅自挖补，留下的事故隐患未及时发现并消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条之规定。

四是教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条之规定。

上述问题是此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定立山区和佳水洗店 “1.24”爆炸事故为生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定及处理建议

李某伟，经营者，投资人。建立、健全本单位安全生产责任制不到位；组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程不到位；组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位，未对操作人员进行安全培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对锅炉筒体（大皮）进行大面积的擅自挖补形成了事故隐患，没有及时发现并整改；未保证本单位安全生产投入的有效实施，致使生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）的安全附件及保护装置设置的种类、数量、校验及整定调试状态，水（介）质处理等未按照国家相应的法律法规、标准要求配置、校验、维护保养。履行安全生产职责不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对该起事故的发生负有主要负责人和直接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条第二款之规定，建议区应急管理部门对其处以二万元以上二十万元以下的罚款。

（二）对责任单位的责任认定及处理建议

立山区和佳水洗店。安全生产工作以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树立安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险不到位；对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能不到位；没有建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。对锅炉筒体（大皮）进行大面积的擅自挖补，留下的事故隐患未及时发现并消除；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三、二十八、四十一、四十四条之规定。建议区应急管理部门对其责令限期改正，复查合格后准予开业。

七、事故防范和整改建议

（一）建议立山区和佳水洗店将进行挖补的生物质蒸汽

发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）全部报废处理，消除这一事故隐患。

（二）建议立山区和佳水洗店对现有的，在使用期限内

的，未进行挖补的生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）的安全附件及保护装置设置的种类、数量、校验及整定调试状态，水（介）质处理等完善、调整到符合国家相应法律法规和规范的状态，再投入运行使用，防止爆炸事故的再次发生。

（三）建议立山区和佳水洗店对生物质蒸汽发生器（承压蒸汽锅炉，0.3t/h）的操作人员按照《锅炉安全技术规程》（TSG11-2020）的规定要求，进行安全培训，合格后上岗操作，确保万无一失。

（四）建议立山区和佳水洗店，把安全生产工作以人为本，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位，树立安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解重大安全风险；对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施。确保安全生产。

鞍山市铁西区“1.24”爆炸

生产安全事故调查组

2022年3月21日