采区爆破峒室内CO浓度升高，报警器响仍冒险作业不撤离

事故时间：2005年3月5日17时

事故类别：中毒

事故经过：

3月5日，太钢峨口铁矿选矿厂早会安排2#峒停车72小时，并通报矿作业计划，准备于16:00对采矿厂北区2#峒1648水平进行降段中孔爆破。当日，选矿厂破碎车间早会安排借2#峒停车机会更换鄂式破碎机齿板。

10:30许，破碎维修班起重工王**等6人进入2#峒室，开始做更换鄂式破碎机齿板的准备工作。随后维修班班长姜**等人陆续进入2#峒室，检修人员共11人。

14:30许，破碎车间副主任闫**到达2#峒参与检修。此时峒内连同重板操作工韩**、电工孙**、爆破工郝**共有15人。

15:25许，破碎车间主管郝**接到选矿厂调度薛´电话通知，2#峒井口16:00放炮，要求峒内检修人员先撤离到安全地带，并注意CO含量。郝**随即电话告知了当班副班长杨**，但维修作业没有停止。

16:05许，北区2#峒降段爆破完毕，此次爆破孔数133个，总延米1855米，总装药量57.635吨，其中铵油炸药30.075吨，乳化炸药27.56吨。

16:15许，破碎车间主管郝**再次接到厂调度薛´电话通知，2#峒井口炮已响，可以检修，但进峒时要注意CO含量并测试。郝**又打电话将这一情况告知了杨**。

16:41:40，安装在重板平台上的固定式CO监测报警器指示灯开始闪烁，出现第一次报警，表明峒内CO浓度超出安全范围。

16:43许，电工孙**持手持式CO监测报警器到破碎腔口监测，并观看固定式CO报警器后（据当班作业记录显示此时CO浓度达到353ppm，超出正常范围≤30ppm的近12倍），回到重板值班室，（因所有维修人员都在重板值班室避峒内松动齿板的第4炮），向值班室的人说CO浓度有点高，班长姜**说没事，工人们出来继续干活，姜**和闫**留在值班室商量工作。

16:514:24，钳工沈**在未系安全带的情况下，进入深度为5.6米的鄂破腔内，清除放炮松动的楔铁。

17:00:53，钳工范**发现沈**情况异常，忙进入鄂破腔内抢救。紧接着当班副班长杨**、钳工郎**也一同进入鄂破腔，此时，电工孙**打电话将2#峒有人晕倒的消息通知了当时在2#峒驱动站操作室的钳工郝**，郝**随即将此消息告诉了在1#峒电工班检查工作的车间主任张**。

17:03，得知消息的姜**、闫**先后从重板值班室走出来，姜**也进入鄂破腔内救人。

从17:04分开始，重板平台上的其他人员陆续出现晕眩、无力等现象。闫**组织工人自救，并向鄂破腔内输送氧气。

17:20许，当班维修工安**、破碎主控操作室操作工祁**先后将2#峒有人中毒的情况报告了选矿厂调度薛´、高**。当时在厂调度室的选矿厂副厂长康**、生产技术组组长王**随即赶赴现场，并开始组织厂内人员、器材、车辆全力救援。

17:25，峒外人员进入峒内开始组织抢救，17:26:42，破碎工段维修班尹**进入鄂破腔救人，不久晕倒在腔内。

17:33:25，破碎车间值班副主任尹´进入鄂破腔内，从鄂破观察孔救出尹**。

17:50，峨口铁矿调度姚**接到报警电话后，先后通知了峨矿医院、矿生产安全科科长刘**，矿总工程师王**、矿长米**接到报警后，开始动用全矿有效力量组织救援。

从18:20—19:09:24，出事现场在选矿厂副厂长康**、破碎车间主任张**组织下，先后将范**、杨**、沈**、郎**、姜**从鄂破腔内救出陆续送往峨矿医院救治。但在施救过程中，由于呼吸器、防毒面罩等救援设施短缺，救援人员缺乏必要的自我保护设施，在救援过程中先后有27名职工出现中毒现象，被送往峨矿医院急救。经检查诊断，27名职工没有生命危险，但最早进入鄂破腔内的5名职工虽经多方抢救，终因中毒过重，于3月6日凌晨先后死亡。

事故发生后，峨矿党政领导调动一切人力、物力，全力救治伤员，并成立了“3·5”事故指挥部，下设医疗救治组，事故调查组、善后组、安全生产组、保障组、后勤服务组，积极开展事故后的各方面工作。太钢（集团）公司和矿业公司领导高度重视，调动太钢总医院、煤气防护站的人力和装备赶赴峨矿救援。从3月6日1:30开始，共分6批将27名中毒人员转入太钢总院进一步观察治疗。目前，已全部康复出院。

事故原因：

（一）直接原因

3月5日16:05，峨口铁矿2#溜井降段爆破，爆破瞬间产生的CO有毒气体在爆炸冲击波和爆炸气体压力的作用下，在岩层中向低压区扩散，其中一部分进入溜井料层中。其时，选矿厂破碎车间维修班等15名职工正在爆破区下方136米处的2#峒室进行鄂式破碎机维修专业，峒室主风机一直运行，向通风井外抽风，导致峒室内形成负压。溜井内蓄积的CO有毒气体在峒室内负压作用下，延溜井——溜井下口付井——重板给料机——鄂式破碎机腔这样一条密闭通道移动，通过重板罩进入深度为5.6米的鄂破腔，形成一个相对密闭的高浓度区域。在CO监测报警器已响，CO浓度升高的情况下，当班班长姜**没有下达撤离人员的命令，仍违章指挥工人继续作业。当班工人沈**在未系安全带的情况下，违章进入深度为5.6米的鄂破腔内作业，中毒晕倒。

副班长杨**未传达和执行厂调度，在2#溜井降段爆破前停止作业，撤离人员的命令。当班作业人员范**、杨**、郎**、姜**在CO浓度升高报警后，未采取有效防范措施的情况下，冒险进入鄂破腔内救人，导致自身中毒身亡。破碎车间参与维修作业的副主任闫**，未及时有效制止当班班长姜**违章指挥行为，也未及时组织作业人员迅速撤离现场。是这次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

峨口铁矿对职工安全生产知识、操作规程和自我防护措施的三级培训教育不够重视，疏于现场管理，对职工违章指挥、违章作业监督管理不力。在现场施救过程中，施救人员自我防护措施不当，安全防范意识不强，缺乏对此类事故的应急救援能力和必要的应急救援设施，致使27名施救人员不同程度中毒。同时，峨口铁矿对采区爆破产生的CO有害气体对底部峒室维修人员的危害性缺乏足够的认识，在检修作业中未采取有效的防范措施，是事故发生的间接原因。

经济损失：

据初步测算，本次事故的直接经济损失为32.87万元，其中医疗救护费2.12万元，丧葬费3.42万元，抚恤费、补助及救济费用25.63万元，歇工工资0.7万元，善后处理费用1万元。

事故责任分析：

1、姜**，当班维修班班长，在得知2#峒内CO浓度升高，重板平台上的固定式CO报警器响后，没有迅速组织工人撤离到安全地带，而是违章指挥工人进入鄂破腔内冒险作业，在已有4名工人晕倒的情况下，仍未采取有效防护措施，冒险进入腔内救人，导致自身死亡。对这起事故的发生负有直接责任。

2、杨**，当班维修副班长，未传达和执行厂调度在2#溜井降段爆破前停止作业，撤离人员的命令。自我安全意识淡薄，在未采取有效防护措施的情况下，冒险进入腔内救人，导致自身中毒死亡。并对钳工范**、郎**的死亡负有直接责任。

3、沈**，当班钳工，自我保护意识差，在CO严重超标的情况下，未采取有效措施，违章进入鄂破腔内作业，导致中毒死亡。对这起事故的发生负有直接责任。

4、闫**，破碎车间副主任，生产、安全、设备技术管理分管领导，作为现场车间领导对CO的危害性认识不足，对职工执行CO监测监控作业标准监督不力，对职工危险辩识的日常教育不到位，对班长违章指挥，工人违章作业未及时制止，也未及时采取有效措施，组织工人迅速撤离到安全地带，对这次事故的发生负有主要领导责任。

5、张**，破碎车间主任，车间安全生产第一责任人，未严格履行法定安全管理职责，安全管理不到位，对车间职工的安全生产教育和培训不力，对职工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程督促不严，对职工危险辩识的日常教育不到位，对这次事故的发生负有主要领导责任。

6、康**，峨矿选矿厂副厂长，对选矿厂安全生产负具体领导责任，未严格履行法定安全管理职责，组织全厂安全教育培训不力，在领导组织的多次安全生产检查中，未能及时发现CO的危险性，在事故救援过程中对职工自我防护措施落实得不好，对厂内救援器材、设备的购置抓得不力，对这次事故的发生负有重要领导责任。

7、王**，峨口选矿厂安全主管，对违章指挥、违章作业行为监督检查不力，编制安全技术规程、作业标准时对CO的危害性缺乏足够的预见性，对职工特别是转岗人员的安全技术知识教育培训抓得不力，对这次事故的发生负有重要责任。

8、白´，峨矿选矿厂厂长，选矿厂安全生产第一责任人，未严格履行法定安全管理职责，平时对干部职工管理不规范，对存在CO危害的峒室区域没有组织制订应急救援预案，事故发生后抢险救援设备设施明显不足，对这次事故的发生负有重要领导责任。

9、王**，太钢峨口铁矿总工程师，是全矿安全生产工作的主要负责人，未严格履行法定安全管理职责，组织全矿职工安全教育培训不力，对全矿的安全现场管理工作监督不严。对该起事故的发生负有重要领导责任。

10、米**，太钢(集团)有限公司峨口铁矿长、书记，作为峨口铁矿安全第一责任者，未严格履行法定安全管理职责，对全矿的安全生产工作重视不够，督促检查不力，对该起事故的发生负有重要领导责任。

11、刘**，男，中共党员，太钢(集团)有限公司峨口铁矿生产安全科科长，对职工的安全生产知识，特别是CO的危险辨识教育和培训重视不够，对职工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程督促不严，对这次事故的发生负有一定责任。鉴于其从2月23日刚刚担任生产安全科科长，时间较短，正在熟悉工作的过程中，从轻处罚。

12、马**，太钢矿业分公司生产部安全主管，对峨口铁矿安全生产监督管理不到位，对峨口铁矿职工安全意识、自我防护能力教育重视程度不够，对这次事的发生负有一定责任。

13、孙**，当班电工，安全意识淡薄，对CO危害性的知识不足、认识不到位，在监测到CO浓度升高后，虽向有关人员作了汇报，但未及时向当班领导提出撤离人员的建议，有失职行为，对这次事故的发生负有一定责任

14、郝´，峨矿选矿厂当班调度员，在得知2”峒降段爆破的具体时间后，未按选矿厂《职业病防治管理办法》第三项“CO中毒伤害监测管理”中第4条第1点要求迅速通知2#峒操作室和分厂安全管理部门，有失职行为，对这次事故的发生负有一定责任。

15、太钢(集团)有限公司峨口铁矿，未制定CO事故应急救援预案，对全矿职工特别是转岗人员安全教育培训不力，也未为从业人员提供符合行业标准的劳动防护用品，对该起事故负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第82、83、85条之规定，并处17万元罚款。

16、责成太钢矿业分公司分管安全生产的经理助理阎**，向太钢(集团)有限公司写出深刻的书面检查，吸取事故教训，举一反三，强化各项安全措施的落实，严防各类事故的发生。

预防措施：

这次事故的发生，给国家和人民生命财产带来严重损失，也充分暴露出峨口铁矿在职工教育、现场管理、责任落实等方面存在的诸多问题，峨矿领导和全体干部职工要认真吸取“3.5”CO中毒事故的深刻教训，“举一反三”，引以为鉴。牢固树立“安全第一、预防为主”的思想和“以人为本”的理念，切实加强对安全生产工作的组织领导，逐级落实安全生产责任制，确保各项安全防范措施真正落到实处。

1、峨口铁矿领导和全体干部职工要认真吸取“3.5”CO中毒事故的深刻教训，引以为鉴。牢固树立“安全第一、预防为主"的思想和“以人为本"的理念，切实加强对安全生产工作的组织领导，建立健全领导跟班作业制度，逐级落实安全生产责任制和岗位责任制，规范作业规程和作业标准，确保各项安全防范措施真正落到实处。

2、要结合春季安全大检查，立即开展一次查隐患、查不足、查违章的“三查”和反麻痹、反侥幸、反违章的“三反”活动，对查出的问题要立即组织整改，杜绝各类事故的发生。

3、要结合这次事故中暴露出的职工安全意识淡薄，规章制度执行不严、防护自救及救援知识不足等问题，有针对性地组织一次全员职工培训，特别是班组长和转复岗人员的培训，提高作业人员的安全意识和安全素质，强化职工的自我安全防范意识，特种作业人员必须持证上岗并严格执行有关安全管理制度。

4、要认真开展岗位练兵和危险源普查辨识活动，对确定的危险源，要制定防范措施，明确专人，24小时进行重点监测监控。要在全矿有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

5、要不断完善应急救援预案，建立应急救援体系。特别是要针对CO对矿山的危害性，制定CO中毒应急救援预案，并适时进行演练，有效提高应对和处置突发事件的能力。应急救援预案要报市、县安监部门备案。

6、要严格按照国家有关要求，落实安全生产所必需的资金投入，配齐配足呼吸器、防毒面罩、安全带等安全装备，提高企业的整体安全装备水平。

7、要为职工提供符合国家标准和行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员正确佩带和使用。