北京市海淀区“12・29”筏板基础钢筋体系坍塌事故

一、事故概况

2014年12月29H8时20分许，北京市海淀区某工地发生一起筏板基础钢筋体系坍塌事故，造成10人死亡、4人受伤。

12月2906时20分.作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许.现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应」劳务队长接到报告后通知劳务单位技术负赍人和放线员去现场杳看核实:8时10分，经现场确认筏板钢筋体系整体位移约10cme随后，劳务单位技术负责人让钢筋班长立即停止钢筋作业，通知信号工配合钢筋匸将上层钢筋网上集屮摆放的钢筋吊走，并调电焊工准备加固马凳8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌.将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上F层钢筋网之间。事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。市区两级政府部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救，及时将受伤人员送往医院救治,据统计.事故共计造成10人死亡、4人受伤。

二、事故原因

（D直接原因、施工过程未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，马凳与钢筋未形成完整的结构体系，致使基础底板钢筋整体坍塌.是导致事故发生的直接原因。

1）未按照方案要求堆放物料c施工时违反《钢筋施工方案》第7.7条规定，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，施工现场堆料过多，且局部过于集中，导致马凳立筋失稳，产生过大的水平位移，进而引起立筋上下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌

2）未按照方案要求制作和布置马凳，导致马凳承载力下降。现场制作的马凳所用钢筋直径从《钢筋施工方案》要求的32mm减小至25nnn或28mm；现场马凳布置间距为0.9〜2.Im,与《钢筋施工方案》要求的lm严重不符，且布置不均、平均间距过大；马凳立筋上下端焊接欠饱满。

3）马凳及马凳间无有效的支撑，马凳与基础底板上下层钢筋网未形成完整的结构体系，抗侧移能力很差，不能承担过多的堆料载荷

（2）间接原因。施工现场管理缺失、备案项目经理氏期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位是导致事故发生的间接原因。

1）施工现场管理缺失。①技术交底缺失，未按照要求对作业人员实施钢筋作业的技术交底工作，致使作业人员未按照方案施工作业，擅自滅小马凳钢筋直径、随意增大马凳间距.降低了马凳的承载能力。②安全培训教育不到位，未按照要求对全员实施安全培训教育，施工现场钢筋作业人员存在未经培训上岗作业的现象。③对劳务分包单位管理不到位，未及时发现其为抢赶1：期、盲目吊运钢筋材料集中码放在上层钢筋网上的隐患，导致载荷集中“

2）备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足。①施工单位对项目部项目经理统一调配和协调管理不到位，明知备案项目经理无法到现场履行职责，仍未及时履行相应的变更手续，致使备案的项目经理长期未到岗履职；建设单位发现备案项目经理长期不到岗的行为后，也未及时督促整改②未按照相关规定配备2名以上专职安全生产管理人员。

3）经营管理混乱施工单位存在非本企业员工以内部承包的形式承揽工程的行为。在项目投标阶段，施匸单位涉嫌允许杨某以本企业名义承揽工程，致使不具备项目管理资格和能力的杨某成为项目实际负责人，客观上导致出现施工现场缺乏有专业知识和能力的人员统一管理、项目部管理混乱的局面

4）监理不到位。①对项目经理长期未到岗履职的问题监理不到位，且事故发生后.伪造了针对此问题下发的《监理通知》，②对钢筋施工作业现场监理不到位，未及时发现并纠正作业人员未按照钢筋施工方案要求施工作业的违规行为一③对项目部安全技术交底和安全培训教育工作监理不到位，致使施匚单位使用未经培训的人员实施钢筋作业

5）行业管理部门监督检査不到位。海淀区住房城乡建设委作为该工程项目的行业监管部门，负责该工程的质最安全监督工作该单位未认真履行行政监管职责，未按照《工程质量监督执法抽杳计划》规定的检查次数、内容实施监督检査，仅在2014年10月15日对该工程开展了一次检查，检査过程中只进行了现场施工交底，未落实执法计划规定的其他内容，其他时间均未到场开展检查事故发生后，海淀区住房城乡建设委提供了虚假的监督执法材料：

此外，设计单位绘制的施工图中，个别剖面表达有误，在向施工单位实施设计交底过程中签到记录不全、交底记录签字时间与实际交底时间不符建设单位确定的招标工期和合同工期较市住房城乡建设委核算的定额工期压缩了27.6%；在施工组织过程中，未按照《北京市建筑工程质量监督执法告知书》的要求书面告知海淀区住房城乡建设委开工日期；且强调该工程在2015年10月外立面亮相，对施工单位工期安排造成了一定的影响。

三、事故处理

（1）对事故相关人员的处理。

1）对总包单位公司总经理刘某、副总经理徐某、总经理助理杨某、总包单位分公司副经理王某、施工项目实际负责人兼商务经理杨某、施工项目部执行经理王某、生产经理王某、技术负责人曹某，劳务公司法定代表人张某、劳务队长张某、技术负责人赵某、钢筋班长李某、钢筋组长李某，监理单位副总经理兼项冃总监理工程师郝某、项目执行总监张某、土建兼安全监理工程师田某.由公安机关立案侦査，依法追究刑事贵任、

2）对总包单位所在集团董事长戴某、副总经理丁某、安全监管部部长杨某、经营部部长高某•总包单位公司常务刚总经理赵某、安全总监兼安全施工管理部部K孙某，分公司安全施工管理部部长吕某、质董技术部部长王某，施匚项目部安全员韩某，建设单位基建规划处处长保某、基建规划处规划设计科科氏兼项目负责人盖某.海淀区住房城乡建设委行业管理处主任刘某、副主任孚某、五科科长樊某，分别给予党纪'政纪处分：

3）对总包单位公司法定代表人郭某，总包单位所在集团总会计师闫某，建设匸程项目备案项目经理叶某，监理单位公司总经理张某，分别给于行政处罚，

4）责成市规划部门针对项冃设计过程中存在的问题.对相关设计人员给予通报批评.

（2）对事故相关单位的处理：

1）对总包单位.由安监部门给子360万元的罚款.山市住房城乡建设委吊销其安全生产许可证，并提请住房城乡建设部吊销其房屋建筑工程施匸总承包一级资质。

2）对监理单位，由安监部门给「200万元的罚款.并由市住房城乡建设委提请住房城乡建设部吊销其房用建筑工程监理甲级资质

3）对劳务分包单位.由市住房城乡建设委通报找所在省住房城乡建设主管部门吊销其施匸劳务资质和安全生产许町ill

4）赍成海淀区人民政府和市住房城乡键设委向市政府作岀深刻检査

四、事故防范和整改措施

(1)严格落实主体责任「总包单位要严格规范企业内部经营管理活动，落实对工程项目的安全管理责任，严禁对施工项目“以包代管”，严禁利用任何形式实施出借资质、违法分包等违法行为总包单位所在集团要加强技术管理、安全管理、合同履约管理，加强对下属施工企业的指导、管理，督促各级管理人员严格落实安全生产责任制，杜绝“名不符实”的现象发生。监理公司要严格履行现场监理职赍，加强对施工过程的监督管理，严格审查承包企业资质和施工方案，对发现建设单位、施工单位存在的违法违规行为，要及时督促整改.并报告建设行政主管部门。建设单位要依法履行职责.合理确定工期、造价，协调、督促各参建单位履行各自的安全生产管理职责。设计单位要举-反三，对设计质童、设计深度进行全面摸排.提高技术水平，切实落实《建设工程安全生产管理条例》中规定的设计单位的安全责任。

(2)加强施工现场管理。建筑施工企业要深刻吸取事故教训，严格规范企业内部经营管理活动，建立健全并严格落实本单位安全生产责任制。各施工企业要严查工程合同履约帖况，组织检査、消除施工现场事故隐患.施工项目负责人必须具备相应资格和安全生产管理能力，中标的项目负责人必须依法到岗履职,确需调整时，必须履行相关程序，保证施匸现场安全生产管理体系、制度落实到位’各施工企业要严格技术管理，严格执行专项施工方案、技术交底的编制、审批制度，现场施工人员不得随意降低技术标准，违章指挥作业「

(3)加大行政监管力度。住房城乡建设主管部门要严格落实安全生产监管职贵，督促各责任主体落实安全责任，深入开展建筑行业“打非治违”、“工程质量治理两年行动”，严厉打击项目经理不到岗履职和建设单位随意压缩工期、造价等行为，严厉打击出借资质、违法分包等行为，建立打击非法违法建筑施工行为专项行动匸作长效机制，不断巩固专项行动成果，确保建筑安全生产监督检查工作取得实效各级人民政府及其相关部门要加强对施工企业和施工现场的安全监管，根据工程规模、施工进度，合理安排监督力量，制订可行的监督检査计划.严格监管，坚决遏制重特大事故发生’

五、相关拓展

（一）工程质董治理两年行动

为了规范建筑市场秩序.保障工程质量，促进建筑业持续健康发展，2014年9月1日，住房城乡建设部制定实施了《工程质量治理两年行动方案》.通过两年治理行动，规范建筑市场秩序，落实工程建设五方主体项目负责人质量终身责任，遏制建筑施工违法发包、转包、违法分包及挂靠等违法行为多发势头，进一步发挥工程监理作用，促进建筑产业现代化快速发展，提高建筑从业人员素质.建立健全建筑市场诚信体系.使全国工程质最总体水平得到明显提升’本次行动重点工作任务包括以F儿方面：

（1）全面落实五方主体项目负责人质量终身责任，

1）明确项目负责人质量终身责任。按照《建筑工程五方责任主体项目负责人质量终身责任追究暂行办法》（建质〔2014〕124号）规定，建设单位项目负责人、勘察单位项冃负责人、设计单位项目负责人、施工单位项目经理和监理单位总监理工程师在工程设计使用年限内，承担相应的质量终身责任各级住房城乡建设主管部门要按照规定的终身责任和追究方式追究其责任"

2）推行质量终身责任承诺和竣1：后永久性标牌制度要求匚程项目开I：前.工程建设五方项目负责人必须签署质量终身责任承诺书，工程竣工后设置永久性标牌.载明参建单位和项目负责人姓名，增强相关人员的质就终身责任意识

3）严格落实施工项目经理责任'各级住房城乡建设主管部门要按照《建筑施工项目经理质懾安全责任十项规定》（建质〔2014〕123号）规定，督促施工企业切实落实好项目经理的质量安全责任

4）建立项目负责人质量终身责任信息档案建设单位要建立五方项目负责人质量终身费任信息档案，竣工验收后移交城建档案管理部门统一管理保存’

5）加大质量责任追究力度对检杳发现项目负责人履责不到位的，各地住房城乡建设主管部门要按照《建筑工程五方责任主体项目负贵人质帚终身责任追究暂行办法》和《建筑施匚项目经理质量安全责任十项规定》规定，给予罚款、停止执业、吊销执业资格证书等行政处罚和相应行政处分，及时在建筑市场监管与诚信信息平台公布不良行为和处罚信息

（2）严厉打击建筑施工转包违法分包行为〈

1）准确认定各类违法行为各级住房城乡建设主管部门要按照《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定查处管理办法》（建市〔2014〕118号）规定,准确认定建筑施工违法发包、转包、违法分包及挂靠等违法行为

2）开展全面检查各级住房城乡建设主管部门要对在建的房屋建筑和市政基础设施工程项目的承发包情况进行全面检查，检查建设单位有无违法发包行为，检查施工企业有无转包、违法分包以及转让、出借资质行为，检査施工企业或个人有无挂靠行为：

3）严惩重罚各类违法行为。各级住房城乡建设主管部门对认定有违法发包、转包、违法分包及挂靠等违法行为的单位和个人，除依法给予罚款、停业整顿、降低资质等级、吊销资质证书、停止执业、吊销执业证书等相应行政处罚外，还要按照《建筑工程施工转包违法分包等违法行为认定査处管理办法》规定，采取限期不准参加招投标、重新核定企业资质、不得担任施工企业项口负责人等相应的行政管理措施

4）建芷社会监督机制，:各级住房城乡建设主管部门要加大政府信息公开力度，设立投诉举报电话和信箱并向社会公布•让公众了解和监督工程建设参建各方主体的市场行为.鼓励公众举报发现的违法行为对査处的单位和个人的违法行为及处罚结果一律在建筑市场监管与诚信信息平台公布，发挥新闻媒体和网络媒介的作用，震慑违法行为，提高企业和从业人员守法意识〈

（3）健全工程质就监督、监理机制

1）创新监督检查制度:各级住房城乡建设主管部门要创新工程质量安全监督检杳方式，改变事先发通知、打招呼的检查方式，采取随机检查、飞行检査的方式.对工程质量安全实施有效监督，进一步完善工程质量检测制度，加强对检测过程和检测行为的监管，坚决依法严厉打击虚假检测报告行为，

2）加强监管队伍建设乞级住房城乡建设主管部门要统筹市场准入、施工许可、招标投标、合同备案、质量安全、行政执法等各个环节的监管力量，建立综合执法机制，在人员、经费、设备等方面提供充足保障，保持监管队伍的稳定，强化监管人员的业务技能培训，全面提高建筑市场和「•程质量安全监督执法水平。

3）突出工程实体质就常见问题治理各级住房城乡建设主管部门要采取切实有效措施.从房屋建筑工程勘察设计质就和住宅工程质戢常见问题治理入手,狠抓工程实体质駅突出问题治理，严格执行标准规范.积极推进质量行为标准化和实体质量管控标准化活动，落实建筑施工安全生产标准化考评制度，全面提升工程质量安全水平。

4）进一步发挥监理作用鼓励有实力的监理单位开展跨地域、跨行业经营.开展全过程I：程项目管理服务，形成一批全国范围内有技术实力、有品牌影响的骨干企业监理单位要健全质量管理体系，加强现场项目部人员的配置和管理,选派具备相应资格的总监理匸程师和监理工程师进驻施工现场对非政府投资项目的监理收费.建设单位、监理单位可依据服务成本、服务质疑和市场供求状况协商确定吸引国际工程咨询企业进入我国工程监理市场.与我国监理单位开展合资合作，带动我国监理队伍整体水平提升

（4）大力推动建筑产业现代化

I）加强政策引导住房城乡建设部拟制定建筑产业现代化发展纲要，明确发展I」标：到2015年年底•除西部少数省区外.全国各省（区、市）具备相应规模的构件部品生产能力；新建政府投资工程和保障件安居工程应率先采用建筑产业现代化方式建造；全国建筑产业现代化方式建造的住宅新开匸面积占住宅新开丁总而积比例逐年增加•毎年比上年提高2个存分点各地住房城乡建设主管部门要明确本地区建筑产业现代化发展的近远期H标•协调出台减免相应税费、

给予财政补贴、拓展市场空间等激励政策，并尽快将推动引导措施落到实处

2）实施技术推动，各级住房城乡建设主管部门要及时总结先进成熟、安全可靠的技术体系并加以推广.住房城乡建设部组织编制建筑产业现代化国家建筑标准设计图集和相关标准规范；培育组建全国和区域性研发中心、技术标准人员训练中心、产业联盟中心，建立通用种类和标准规格的建筑部品构件体系，实现工程设计、构件生产和施工安装标准化各地住房城乡建设主管部门要培育建筑产业现代化龙头企业，鼓励成立包括开发、科研、设计、构件生产、施工、运营维护等在内的产业联盟

3）强化监管保障各级住房城乡建设主管部门要在总结实践经验的基础上，探索建立有效的监管模式并严格监督执行•保障建筑产业现代化健康发展.

（5）加快建筑市场诚信体系建设各地住房城乡建设主管部门要按照《全国建筑市场监管与诚信信息系统基础数据库管理办法（试行）》和《全国建筑市场监管与诚信信息系统基础数据库数据标准（试行）》（建市〔2014〕108号）总体要求，实施诚信体系建设在2014年年底前.具备一定条件的8个省、直辖市要完成本地区工程建设企业、注册人员、工程项目、诚信信息等基础数据库建设.2015年6月底前完成10个省、直辖市，2015年年底前各省、自治区、直辖市要完成省级建筑市场和工程质忙安全监管•体化工作平台建设实现全国建筑市场“数据一个库、监管•张网、管理一条线”的信息化监管目标。

（6）切实提高从业人员素质、

1）进一步落实施工企业主体责任各级住房城乡建设主管部门要按照《关于进一步加强和完善建筑劳务管理工作的指导意见》（建市〔2014〕112号）要求.指导和督促施工企业，进一步落实工人培养、权益保护、用工管理、质童安全管理等方面的责任■施工企业要加快培育自有技术工人，对自有劳务人员的施工现场用工管理、持证上岗作业和工资发放承担直接炎任；施工总承包企业要对所承包工程的劳务管理全面负责施工企业要建立劳务人员分类培训制度.实行全员培训、持证上岗<

2）完善建筑工人培训体系各级住房城乡建设主管部门要研究建立建筑工人培训信息公开机制•健全技能鉴定制度，探索建立与岗位工资挂钩的工人技能分级管理机制.提高建筑工人参加培训的主动性和积极性督促施匚企业做好建筑工人培训工作，对不承担建筑工人培训主体责任的施匸企业依法实施处罚。加强与相关部门的沟通协调.积极争取、允分利用政府财政经费补贴•培训建筑业从业人员，大力培育建筑产业工人队伍

3）推行劳务人员实名制管理各级住房城乡建设主管部门要推行劳务人员实名制管理.推进劳务人员信息化管理•加强劳务人员的组织化管理

（二）安全生产十大法则

在建设匚程安全管理过程中，应创造性地运用各种法则完善安全匸作理念.降低管理纟比漏给安全工作带来的各类风险，进而有效减少伤害事故的发生次数，进-步提升本质安全水平,

(1)不等式法则。10000减1不等于9999,安全是1,位子、车子、房子、票子等都是0有了安全，就是10000.没有了安全，其他的0再多也没有意义,,要以此教育职工，生命是第一位的，安全是第一位的，失去生命一切全无。所以，无论在工作岗位上，还是在业余生活中•时时刻刻都要判断自己是否处在安全状态下，分分秒秒要让自己置于安全环境中，这就要求每名员工在工作中必须严格安全操作规程，严格安全工作标准，这是保护自我生命的根本。

(2)九零法则90%x90%x90%x90%x90%=59.()49%安全生产工作不能打任何折扣，安全生产工作90分不算合格主要负责人安排工作，分管领导、主管部门负责人、队长、班组长、一线人员如果人人都按90分完成，安全生产执行力层层衰减，最终的结果就是不及格(59.049),就会出问题该法则告诉我们，安全生产责任、安全生产工作、安全生产管理，绝不能层层递减’如果按90%的速度递减，递减到第五层就只有59.049%,完全不及格

(3)罗式法则1：5：00,即1元钱的安全投入，可创造5元钱的经济效益，创造出无穷大的主命效益

任何有效的安全投入(人力、物力、财力、精力等)都会产生巨大的有形和无形的效益安全投入是第一投入，安全管理是第一管理.生产经营活动的目的是让人们生活得更加安全、舒适、幸福.安全生产的目的就是保障人的生命安全和人身健康生产任务一时没完成可以补，-旦发生事故.将造成不可换回的损失，特别是员工的生命健康无可挽救：所以，在安全生产中，各级、各部门、各岗位就要多重视、多投入.投入一分，回报无限

(4)金字塔法则(成本法则)。系统设计1分安全性=10倍制造安全性二1000倍应用安全性意为企业在生产前发现项缺陷并加以弥补，仅需1元;如果在生产线上被发现，需要花10元的代价来弥补；如果在市场上被消费者发现.则需要花费1000元的代价来弥补。

安全要提前做，安全要提前控，就是抓住安全的根本，预防为先.提前行动在安全生产工作中，要预防为主，把任何问题都消灭在萌芽状态，把任何事故都消灭在隐患之中。

(5)市场法则1：8：25O1个人如果对安全生产工作满意的话，他可能将这种好感告诉8个人；如果他不满意的话，他可能向25个人诉说其不满。

安全管理就是要不断加强安全文化建设，创新安全环境、安全氛围，提升员工安全责任、安全意识和安全技能.提高员工对安全的满意度。该法则也说明.生产安全事故是好事不出门，坏事传千里.安全事故影响大、影响坏、影响长。

(6)多米诺法则多米诺骨牌中的一枚骨牌被碰倒，就会产生连锁反应,其余所有骨牌会相继被碰倒，如果移去中间的一枚骨牌.则连锁被破坏，骨牌依次碰倒的过程便会中止。事故的发生往往是由于人的不安全行为，机械、物质等各种不安全状态，管理的缺陷，以及环境的不安全因素等诸多原因同时存在缺陷造成的「如果消除或避免其中任何一个因素的存在，中断事故连锁的进程.就能避免事故的发生。在安全生产管理中，就是要采取一切措施，想方设法，消除一个又一个隐患°其中以控制人的不安全行为和提高人的安全意识是投入相对节省的途径，企业应不定期组织各种形式的安全培训工作，开展多种形式的安全教育活动，并以取得的效果进行评价分析，在每个隐患消除的过程中，就消除了事故琏中的某一个因素，可能就避免r一个重大事故的发生。

(7)海因里希法则、1：29：300：1000.每一起严重的事故背后，必然有29起较轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患相随，对待事故，要举一反三，不能就事论事任何事故的发生都不是偶然的，事故的背后必然存在大量的隐患、大量的不安全因素所以，在安全管理工作中，排除身边人的不安全行为、物的不安全状态等各种隐患是首要任务.隐患排査要做到预知，隐患整改要做到预控.从而消除一切不安全因素，确保不发生事故

(8)慧眼法则有一次，福特汽车公司一大型电动机发生故障.很多技师都不能排除，最后请德国著名的科学家斯特曼斯进行检杳•他在认真听『电动机自转声后在一个地方画了条线，并让人去掉16圈线圈，电动机果然正常运转了。他随后向福特公司要10000美元作酬劳有人认为画条线值1美元而不是10000美元，斯特曼斯在单子上写道：画条线值1美元，知道在哪儿画线值9999美元。在安全隐患检查排查上确实需要“9999美元”的慧眼

各级领导和管理人员要了解掌握本单位生产实际和安全生产管理现状，熟知与本单位生产经营活动相关的法律法规、标准规范、安全操作规程和事故案例，造就一双“慧眼“，结合本单位实际，熟练准确发现安全问题和隐患所在，采取措施，及时整改问题和隐患，不断改进和加强本单位安全生产工作

(9)南风法则(温暖法则)。北风和南风比威力，看谁能把行人身上的大衣吹掉.北风呼啸凛冽刺骨，结果令行人把大衣裹得更紧了；而南风徐徐吹动，行人感觉到春意融融.慢慢解开纽扣，继而脱掉大衣这则故事给管理者的启示是：在安全工作中，有时以人为本的温暖管理带来的效果会胜过严厉无悄的批评教育。

在安全生产工作中，安全培训、安全管理要以人为本，讲究实效，注重方法.要因人而教.因人而管.决不能生冷硬粗.以罚代管，以批代管，更不能放手不管、在安全培训管理上，就是把工作做到员工心里，创新方式，営闻乐见，确保实效。

(10)桥墩法则。大桥的一个桥墩被损坏了，上报损失往往只报一个桥墩的价值.而事实上很多时候真正的损失是整个桥梁都报废了。

对安全事故不能只分析直接损失、表面损失、单一损失，而忽略事故的间接损失、潜在损失、全面损失。实际上，很多时候事故的损失和破坏是巨大的、长期的、潜在的。所以，对一个安全事故，往往可能只是看到了损失的冰山一角，而没有计算由此带来更大的损失。安全工作就是要尽可能地追求不发生事故、不产生损失，需要持之以恒、永不懈怠、一点一滴从自己做起。