江西江铜银珠山矿业有限公司“5•5”片帮事故调查报告

2021年5月5日下午17点10分左右，由中鼎国际工程有限公司负责施工的基建井巷工程二标段北回风井-141.3m发生一起片帮事故,事故造成1人死亡，直接经济损失135万元。

接到事故报警后，贵溪市应急管理局第一时间组织工作人员赶赴事发现场采取应急措施并调查事故情况，督促处理事故善后工作，并责令事故单位停产整顿，要求事故单位汲取事故教训，并制定详细的整改方案，开展全面的安全隐患排查工作，全面消除安全隐患。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，2021年5月12日，贵溪市人民政府成立了江西江铜银珠山矿业有限公司“5·5”事故调查组（以下简称事故调查组），由市应急管理局牵头、市纪委监委、市公安局、市总工会、市人力资源和社会保障局、市自然资源局、市住房和城乡建设局、冷水镇人民政府等部门组成，事故调查组下设综合组、技术管理组，并邀请有关专家参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘察，调查取证，专家论证，资料查阅，笔录询问，问题核实，综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故矿山基本情况。江西省贵溪市冷水坑矿田银珠山铅锌银矿位于江西省贵溪市冷水镇银路岭。2020年8月25日取得江西省自然资源厅颁发的采矿许可证，矿区面积3.193平方公里，采矿许可证证号：C3600002020083210150465，许可有效期至2026年12月31日，开采矿种为铅矿、锌矿、银矿，生产规模：100万吨/年。矿区位于贵溪市181°方位，直线距离约41 km；距冷水集镇4km，行政区划隶属贵溪市冷水镇管辖。矿区北至麻地村，南至冷水变电站，东至茶山中朗坂，西至碧溪村，面积4.88 km2。

（二）银珠山铅锌银矿项目情况。江西省贵溪市冷水坑矿田银珠山铅锌银矿项目为新建矿山项目，产品方案为含银金铅精矿、含银锌精矿和硫精矿，项目总投资155731万元。2018年11月7日，取得《江西省发改委关于江西省贵溪市冷水坑矿田银珠山矿区铅锌银矿项目核准的批复》（赣发改产业[2018]1025号）；2017年11月1日完成了安全预评价审查；2020年9月1日，取得《江西省应急管理厅关于江西天億矿业有限公司辅助斜坡道工程等。银珠山矿区铅锌银矿地下开采工程安全设施设计的审查意见》（赣应急非煤项目设审[2020]038号）。

2019年6月28日，启动“三通一平”工作，于2020年9月6日正式启动地下工程建设。截至2021年1月份，已开工的项目为主井掘砌工程、副井掘砌工程、探矿斜井工程、北回风井工程、斜坡道工程、采选工业场地建安工程（Ⅰ、Ⅱ）标段、浸水边坡工程、排土场拦渣坝及其附属工程、尾矿库工程。

（三）事故相关单位情况。

1.江西江铜银珠山矿业有限公司系江西省贵溪市冷水坑矿田银珠山矿区铅锌银矿的采矿权人。（2021年4月13日贵溪市市场监督管理局办理变更登记由江西天億矿业有限公司改名为江西江铜银珠山矿业有限公司）法定代表人：叶毅敏。经营范围：矿产资源（非煤矿山）开采一般项目：选矿，金属矿石销售，非金属矿及制品销售。当前公司股比结构为：江铜集团占88.78%、江西省地质矿产勘查开发局九一二大队江西省天久投资有限公司占11.22%。

2.中国瑞林工程技术股份有限公司（以下简称中国瑞林），系江西省贵溪市冷水坑矿田银珠山矿区铅锌银矿EPC工程总承包单位。法定代表人：吴润华，经营范围：国内外工业与民用、城市基础设施、能源环境交通工程（项目）的工程勘察、工程设计；环境评估；工程项目的总承包、管理承包、监理、施工安装；技术咨询、技术开发、技术服务、技术转让；外派工程项目所需的劳务人员等。持有住房和城乡建设部颁发的工程设计资质证书，证书编号：A136000336，资质等级：冶金行业甲级；市政（轨道交通工程除外）行业工程设计甲级；化工石化医药行业（化工工程）专业甲级；建筑行业（建筑工程）甲级等，可从事资质证书许可范围内相应的建筑工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务，有效期至2023年12月6日。持有江西省住房和建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号（赣）JZ安许证字[2006]000078，许可范围：建筑施工，有效期2020年6月10日至2023年6月10日。

2019年3月28日，江西天億与中国瑞林签订《江西省贵溪市冷水坑矿田银珠山矿区铅锌银矿项目EPC工程总承包合同》（合同编号：GF-2011-0216），主要包括新建坑采开拓系统、提升运输系统、充填系统、通风系统、供压风系统、供排水系统、供配电系统以及选矿厂、尾矿设施、总图运输设施、配套辅助生产设施等。中国瑞林设立江西省贵溪市冷水坑矿田银珠山矿区铅锌银矿EPC工程总承包项目部（以下简称中国瑞林项目部），项目经理李雷。

3.中鼎国际工程有限责任公司（以下简称中鼎国际），系江西省贵溪市冷水坑矿田银珠山矿区铅锌银矿EPC工程总承包施工分包施工单位。法定代表人：赵桂生，经营范围：建筑工程、矿山工程、市政公用工程等施工总承包，隧道工程、爆破与拆除工程等施工专业承包等。持有住房和城乡建设部颁发的矿山工程施工总承包特级资质，编号D136073768,有效期至2021年4月26日。持有江西省住房和建设厅颁发的《安全辅助斜坡道工程等。生产许可证》，编号（赣）JZ安许证字[2004]080001，许可范围：建筑施工，有效期2020年4月1日至2023年4月1日。持有江西省应急管理厅颁发的《安全生产许可证》，编号（赣）FM安许证字[2010]M1435号，许可范围：采掘施工作业（工程项目8个以下），有效期2019年4月1日至2022年3月31日。持有江西省公安厅颁发的《爆破作业单位许可证（营业性）》，编号：3600001300162，资质等级：四级，从业范围：设计施工，有效期至2022年8月3日。

2020年3月31日，中国瑞林与中鼎国际签订《江西省贵溪市冷水坑矿田银珠山矿区铅锌银矿EPC工程总承包施工分包--基建井巷工程（二标段）建设工程施工合同》（合同编号：PO2020CN00559）。工程承包范围为基建井巷工程（二标段：北回风井及井下开拓采准工程），主要包括北回风井系统（井筒掘砌及安装、地表机房建设等）、探矿斜井延伸工程、盲进风井系统、辅助斜坡道工程等。

中鼎国际设立江西省贵溪市冷水坑矿田银珠山矿区铅锌银矿EPC工程总承包施工分包——基建井巷工程（二标段）项目部（以下简称中鼎国际项目部），项目经理李国福。

4.江西同济建设项目管理股份有限公司（以下简称江西同济），系江西贵溪市冷水坑矿田银珠山矿区铅锌银矿项目监理单位。法定代表人：彭群伦，经营范围：工程造价、工程招标代理、政府采购代理、工程审计咨询服务、城市规划服务、工程勘察、工程设计、工程检测、桩基检测、资质范围内建设工程的工程监理等。持有住房和城乡建设部核发的《工程监理资质证书》（证书编号：E136000378-8/1），资质为工程监理综合资质，业务范围：可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务；矿山工程监理甲级，有效期至 2023年2月6日。

2019年8月15日，江西天億与江西同济签订《江西省贵溪市冷水坑矿田银珠山矿区铅锌银矿建设工程监理合同》（合同编号：GF-2012-0202），监理范围包括项目新建坑采开拓系统、提升运输系统、充填系统、通风系统、供压风系统、供排水系统、供配电系统以及选矿厂、尾矿设施、总图运输设施、配套辅助生产设施等施工、验收及保修阶段监理。江西同济设立江西省贵溪市冷水坑矿田银珠山矿区铅锌银矿项目部（以下简称江西同济项目部），项目总监理工程师梅力。

二、地方政府日常安全监管履职情况

冷水镇政府先后下发了《冷水镇安全生产专项整治三年行动“十大攻坚战”实施方案》、《冷水镇安全生产大检查实施方案》等安全生产工作文件，与各驻镇企业签订安全生产责任书和安全生产承诺书，指导驻镇各企业围绕安全生产积极开展企业文化建设，近年来共组织开展安全生产为主题的文艺汇演、知识竞赛、演讲等活动10余次，建立问题检查台账，突出问题整改，在安全生产大排查大整治过程中，针对各类问题提出了整改意见和建议，能现场整改到位的立即现场整改，不能现场整改到位的责令限期整改到位，切实消除安全隐患。

三、事故发生经过及应急救援处置情况

2021年5月5日17时13分许，江西江铜银珠山矿业有限公司银珠山项目基建井巷工程（二标段）北回风井井筒（-141.3m）施工过程中发生一起片帮事故，造成1人死亡，2021年5月5日中班，中鼎国际银珠山项目部在北回风井井筒（-141.3m）施工。生产经理程海烟在进班会上布置了当班的生产任务是打眼工作。工作面打眼人员有王士超（班长）、郗小学（钻工）、赵征光（钻工）、陈建华（钻工）、仇建军（吊盘工）、程国贞（井口信号工）。17时13分，井壁（-138m标高位置）西南方向片帮，片帮最大石块体积约300*200*200mm,砸中赵征光头部与背部（当时赵征光在封眼孔）,赵征光立即倒地昏迷不醒。井口信号工程国贞接到吊盘信号工仇建军电话说井下有人员受伤需要救护车救援，程海烟立即打电话给常务副经理张帆并组织石文学、石粉杰下井救援。到达施工现场后发现片帮，伤者赵征光躺在地上昏迷不醒。救援人员把伤者抬入吊桶，程海烟用手托住伤者头部一直到地面，在吊桶内程海烟摸了伤者大动脉，有跳动。到达地面后程海烟等人把伤者抬出吊桶，17时44分将伤员抬上五十铃双排座后直接送往贵溪市人民医院，中途与贵溪市人民医院救护车对接。伤者赵征光，山东济宁人，经贵溪市人民医院全力抢救无效，于21:00点左右死亡。

四、事故原因和性质

（一）直接原因。

1.作业人员安全意识淡薄、在北回风井井筒（-141.3m）施工过程中，未及时清理井筒炮孔钻探作业时松动的岩石，并对上方的岩石进行支护。

2.北回风井井筒（-141.3m）处围岩局部节理构造较为发育，岩体自稳性能和节理面粘结力较弱，是造成本次片帮事故的直接原因。

（二）间接原因

该起事故暴露出相关责任单位安全生产规章制度和操作规程、隐患排查治理制度落实不到位，安全防护措施不到位，针对北回风井井筒（-141.3m）处地质条件复杂的情况未及时调整施工方案。

1.中鼎国际。

（1）从业人员安全教育培圳不到位，未针对个人实际岗位开展安全操作规程培训和考核。

（2）安全生产规章制度和操作规程、隐患排查治理制度落实不到位。

（3）违反了中国瑞林制定的《危险作业管理规定》，对危险施工作业实行安全有效支护措施。

2.中国瑞林

（1）未督促中鼎国际项目部建立健全并严格执行安全教育培训制度和操作规程、隐患排查治理制度。

（2）北回风井井筒（-141.3m）施工过程中，对围岩的稳定性风险认识不足，在施工过程中对中鼎国际项目部未采取有效支护措施监管不到位。针对事故现场地质条件复杂的情况未能及时督促中鼎国际及时调整施工方案。

（3）对项目各单位现场安全检查、督促不够，未能督促中鼎

国际及时发现井下安全隐患并消除。对井下工程常见安全隐患重视程度不足，缺乏有针对性的安全管控措施和技术指导。

（4）作为EPC总承包单位，未全面有效履行总承包单位对工程项目的安全生产责任。对工程项目安全生产工作履职不到位,未做到有效管控。对分包单位的安全生产工作监督管理不到位。

3.江西同济

（1）未督促中鼎国际项目部建立健全并严格执行安全教育培训制度和操作规程、隐患排查治理制度。

（2）北回风井井筒（-141.3m）处围岩局部节理构造较为发育，在施工过程中对中鼎国际项目部施工中未采取有效支护措施监管不到位。针对事故现场地质条件复杂的情况未能及时督促中鼎国际及时调整施工方案。

4.江西江铜银珠山矿业

（1）未落实《非煤矿山外包工程安全管理暂行规定》、《建设项目工程总承包合同》（GF-2011-0216）中的施工安全条款（附件6)，对中国瑞林日常监督检查不到位 ，未对中国瑞林进行年度安全生产考核。

（2）未落实《江西天億矿业有限公司事故隐患排查与整改制度》，对中鼎公司的日常检查、巡查不到位。

（3）对江西同济履行监理职责情况督促检查不到位，针对事故现场地质条件复杂的情况未能及时督促相关单位对中鼎国际施工方案进行认真审查和调整。

（三）事故性质

经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

五、对相关责任人及责任单位的处理建议

（一）对有关责任人的处理建议（19人）

1.李国福，中鼎国际项目部经理，作为项目部安全生产第一责任人，未认真履行第一责任人责任，在安全生产责任、安全检查及隐患排查治理、安全管理制度和操作规程、安全教育培训、现场安全管理等方面执行不到位，对事故发生负领导责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

2.张帆，中鼎国际项目部常务副经理，协助项目部经理负责项目部日常管理，安全监督管理不到位，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

3.付海新，中鼎国际项目部分管安全副经理，未认真履行安全生产管理职责，组织开展从业人员安全教育培训、组织拟订安全生产规章制度和操作规程，检查项目部安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

4.程海烟，中鼎国际项目部生产副经理，事故发生标段北回风井工程施工现场负责人，现场作业安全管理不到位，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

5.徐志刚，中鼎国际项目部分管技术副经理，在北回风井井岗（-141.3m）施工方案审查不严，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

6.林小琴，中国瑞林项目部安全员，未认真履行安全生产管理职责，未督促中鼎国际项目部建立健全并严格执行相关制度和操作规程，现场监督管理不到位，未及时发现事故隐患，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

7.管洪根，中国瑞林项目部施工管理部质量经理兼井巷二标段负责人，现场监督管理不到位，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

8.余卫东，中国瑞林项目部工程师兼施工管理部副经理，现场监督管理不到位，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

9.丁金龙，中国瑞林项目部安全经理兼安全环保管理部经理，未认真履行安全生产管理职责，未督促中鼎国际项目部建立健全并严格执行相关制度和操作规程，现场监督管理不到位，未及时发现事故隐患，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

10.李雷，中国瑞林项目部经理，作为项目部安全生产第一责任人，未能认真履行第一责任人责任，督促中鼎国际项目部建立健全并严格执行相关制度和操作规程，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

11.胡哲，江西同济项目部监理工程师，日常监理履职不到位，未能发现事故发生地点围岩局部节理构造较为发育，未能督促中鼎国际项目部及时处理事故冒落下来的松石或采取临时支护措施，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

12.熊细鹏，江西同济项目部总监理工程师代表，未能发现围岩局部节理构造较为发育，未能督促中鼎国际项目部对事故发生地点松石或采取临时支护措施，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

13.梅力，江西同济项目部总监理工程师，作为项目部安全生产第一责任人，未能认真履行第一责任人责任，日常监理不到位，未能发现事故发生地点围岩局部节理构造较为发育，未能督促中鼎国际项目部及时处理作业冒落下来的松石或采取临时支护措施，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

14.艾树贤，江西江铜银珠山矿业安全环保室副主任，未认真履行安全生产管理职责，对总承包方、分项承包方及监理方日常监督检查不到位，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

15.黄艳林，江西江铜银珠山矿业工程管理部施工员，对施工现场监督管理不到位，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

16.冯志华，江西江铜银珠山矿业安全环保部主任，未认真履行安全生产管理职责，对总承包方、分项承包方及监理方日常监督检查不到位，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

17.石满生，江西江铜银珠山矿业工程管理部主任，对施工现场监督管理不到位，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

18.王辉镜，江西江铜银珠山矿业分管安全副总经理，未认真履行安全生产管理职责，对总承包方、分项承包方及监理方日常监督检查不到位，对事故发生负有责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

19.叶毅敏，江西江铜银珠山矿业总经理，未认真履行安全生产第一责任人责任，未对中国瑞林组织开展年度安全生产考核，对总承包方、分项承包方及监理方日常监督检查不到位，对事故发生负有领导责任，建议由具有管理权限的部门对其进行处理。

（二）对相关责任单位的处理建议。

1.中鼎国际。未认真履行安全生产主体责任，从业人员安全教育培训不到位，安全巡查检查不彻底，安全生产规章制度和操作规程执行不到位，安全检查及隐患排查治理不到位，北回风井井筒（-141.3m）施工未采取有效支护措施，违反了《安全生产法》第十八（法规条款应当为汉字序号，下同）、二十二条、二十四条、二十五条、二十七条、三十八条、四十一条、八十条，《江西省安全生产条例》第十二条、十六条、十九条、二十条、二十四条、二十五条、五十五条和《非煤矿山外包工程安全管理暂行规定》第二十三条、二十四条之规定，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议给予其行政处罚。

2.中国瑞林。未认真履行安全生产主体责任，未督促中鼎国际项目部建立健全并严格执行安全教育培训制度、入井登记制度、乘罐制度或安全操作规程、隐患排查治理制度以及中国瑞林制定的《危险作业安全管理规定》和《井巷开拓工程顶板安全管理规定》，北回风井井筒（-141.3m）施工过程中，对围岩的稳定性风险认识不足围岩局部节理构造较为发育，及时处理作业冒落下来的松石或采取临时支护措施，违反了《安全生产法》第十八条、二十二条、四十六条、《江西省安全生产条例》第二十五条、二十九条，《非煤矿山外包工程安全管理暂行规定》第三条、七条、八条、十八条之规定，《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议给予其行政处罚。

3.江西同济。未认真履行工程监理责任，日常监理不到位，未能发现北回风井井筒（-141.3m）处围岩局部节理构造较为发育，未能督促中鼎国际项目部及时处理作业冒落下来的松石或采取临时支护措施，违反了《江西省安全生产条例》第二十四条、《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）、《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议给予其行政处罚。

4.江西江铜银珠山矿业。对中国瑞林日常监督检查不到位，未对中国瑞林进行年度安全生产考核；对中鼎公司的日常检查、巡查不到位，对江西同济履行监理职责情况督促检查不到位，违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行规定》第十四条之规定，依据《非煤矿山外包工程安全管理暂行规定》第三十四条之规定，建议给予其行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

(一)压紧压实企业安全生产主体责任。建设单位、总承包单位、施工分包单位等要切实加强安全生产主体责任落实，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，把安全生产责任落实到岗位、落实到每个人;强化企业全员培训，强化警示教育，覆盖到全行业、全领域、全链条、全岗位，提升每个人的措施，严防违章指挥、违章作业和无证上岗等行为;严格落实风险隐患排查治理制度落实“把重大风险隐患当成事故来对待”要求，分析研判风险、制定对策措施，严格考核奖惩制度，建立起全员负责、全过程控制、持续改进提升的工作机制，从根本上防范化解重大安全风险，杜绝事故发生。

（二）加强对外包工程的管理。江西江铜银珠山矿业作为非煤矿山建设单位应当按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》(国家安全监管总局令第62号)有关规定，认真履行建设单位的主体责任，加强对外包工程的监督管理，一是建立健全管理机制，对施工单位的施工资质、安全生产管理机构、规章制度和操作规程、施工现场安全管理等情况进行检查。二是外包工程有多个承包单位同时作业的，应当对多个承包单位的安全生产工作实施统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题，应当及时督促整改。三是与施工单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责。

（三）加强现场安全管理和地质工作。事故各相关单位应进一步完善工程施工组织设计、施工方案、操作规程及安全管理制度，总包单位应组织施工、监理等相关单位认真扎实开展技术交底工作。要严格开展井下施工现场安全确认工作，作业人员未经当班安全管理人员进行现场安全确认前不得作业。当施工作业面工程地质情况发生变化时，必须及时制定相应的安全技术措施，对地质条件复杂的施工作业面必须制定有效的安全技术措施经审批后才能安排施工作业。要针对各标段不同的地质条件，及时调整施工方案，采取有效措施应对，并组织相关专家对该项目“基建井巷工程（二标段）施工组织设计方案”重新进行审查，提出更严谨、有效的安全措施。

（四）强化职工全员培训教育工作。事故各相关单位一是要加强对本单位从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员掌握必需的安全生产知识和操作技能。二是要加强对安全员等特殊工种的培训工作，做到特种作业人员持证上岗。三是要加强对企业内部部门、单位以及外包队伍现场安全管理人员的安全生产教育和培训，全面提升现场安全管理人员的综合素质。

（五）总承包单位要严格落实各项安全生产职责。中国瑞林作为总承包单位要进一步完善安全生产风险管控与隐患排查治理双重预防体系建设。要进一步明确与分包单位的安全生产职责,对分包单位的安全生产工作进行监督管理。牵头组织工程参建方开展隐患排查治理,并实行分级管理,建立隐患排查治理台账,跟踪落实隐患治理情况,确保安全隐患全部整改到位。