“2•09”经济技术开发区八号公馆火灾事故调查报告

2014年2月9日20时36分许，位于长春市经济技术开发区金川街588号的长春市经济技术开发区八号公馆（以下简称八号公馆）发生火灾，过火面积约570平方米，受伤4人。

事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视，省、市领导都作出了重要指示。按照《吉林省安全生产委员会关于近期五起生产安全事故通报》要求，事故提级调查处理，并由省安委会办公室挂牌督办。经长春市人民政府批准，2014年2月20日成立了由市安监局为组长单位，经济技术开发区管委会、市商务局、市监察局、市公安局、市消防支队、市总工会组成的“2·09”八号公馆火灾事故调查组，并邀请了市检察院派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组本着公开、公正、透明和“四不放过”的原则， 通过现场勘验、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）单位概况

八号公馆，位于长春市经济技术开发区金川街588号。2012年2月17日，在长春市工商行政管理局登记注册，性质为个体工商户，经营者为孙杰；2013年3月12日注销登记，重新登记注册，企业名称没有变化，性质仍为个体工商户，经营者为孙力。经营范围为：中餐服务，会议、洗浴、住宿、美容、美发、保健按摩服务等。营业面积14754平方米，从业人员200余人。

（二）经营场所布局情况

八号公馆，经营场所由A、B、C座三栋建筑构成。A座共10层：1-2层为洗浴，3-9层为包房，10层为临时办公用房；B座共4层：1层为休闲广场，含影院，餐厅、汗蒸、客房，2-3层为包房，4层为男员工宿舍；C座共4层：1层为工程部，2层办公室，3层员工食堂，4层女员工宿舍。其中，A座2楼与B座2楼、B座2楼与C座2楼之间由连廊连接，使之A、B、C座之间相通。起火位置位于B座1层汗蒸房。（见“2·09”八号公馆经营场所建筑平面布置示意图）

(三)有关证照情况

八号公馆，已取得证照：

1、《个体工商户营业执照》；

2、《税务登记证》；

3、《餐饮服务许可证》；

4、《卫生许可证》；

5、《特种行业许可证》；

6、A座1-9层《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》。

以上证照均在有效期内。

（四）经营场所审批验收情况

1、八号公馆，2011年7月20日，在未经规划部门审批许可、无建设部门开工许可证的情况下，私自开工建设了A座第10层，B座第4层，C座第3、4层，2012年2月初投入使用至今，仍未取得相关许可，应属于违章建筑。期间，长春市经济技术开发区城市管理行政执法局2011年8月2日和2011年10月11日在巡查过程中发现该违法行为，分别两次对八号公馆下达了限期拆除通知书和停止建设通知书。但八号公馆至今没有进行拆除，也没有补办相关手续。

2、八号公馆，2012年4月12日，A座1-9层通过消防验收合格。2011年12月27日和2012年1月3日，长春市公安消防支队对八号公馆擅自施工、未经消防验收擅自投入使用违法行为分别两次下达了处罚和责令停止施工决定。2012年4月3日，因八号公馆存在缺少安全出口等火灾隐患，依法对A座第10层，B座整体、C座第3、4层进行临时查封。在查封后八号公馆擅自投入使用，直至事故发生。2014年2月21日，经开区消防大队对擅自拆封或者使用被公安机关消防机构查封的场所、部位的经营者孙力予以行政拘留15日。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2014年2月9日20时36分许，八号公馆B座1层的客人在汗蒸房内汗蒸，突然发现汗蒸房墙壁上有火苗，并立即通知了服务人员，得知情况后， B座1层主管李乐芳和多名员工拿来灭火器和水盆进行扑救，同时用对讲机向总经理孙玉成和经理陈福军报告，两名经理和保安部的人员也立即赶到现场，共同组织救火，在此过程中员工陈永杰拨通了119报警电话。由于火势蔓延速度过快，已无法控制，总经理孙玉成下令疏散客人并要求场内人员立即撤离。

（二）事故救援情况

20时36分，长春市消防指挥中心接到报警后，迅速调集9个中队和战勤保障大队40台消防车，300余官兵赶赴现场实施救援。由于应急救援及时，控制措施得当，火情被控制在B座，没有扩大到A座、C座。22时50分，扑灭火灾。

省、市政府和开发区管委会接到报告后，迅速启动了应急预案，省、市、开发区主要领导和有关部门负责同志立即赶赴现场，组织调动公安、消防、医疗、供电等相关部门参加事故的抢险救援及应急处置，现场共疏散40余人，对在火灾中受伤的4名顾客及时送往医院救治。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次火灾事故无人员死亡，受伤4人。

（一）伤者名单

王义斌，男，52岁，吉林省长春市人，B座一层包房顾客。医院初步诊断为有害气体中毒，目前仍在住院治疗中。

张 健，男，39岁，吉林省长春市人，B座一层包房顾客。医院初步诊断为有害气体中毒，目前仍在住院治疗中。

张二榜，男，35岁，吉林省长春市人，B座一层包房顾客。医院初步诊断为有害气体中毒，目前仍在住院治疗中。

王化安，男，52岁，吉林省长春市人，B座一层包房顾客。医院初步诊断为有害气体中毒，目前仍在住院治疗中。

(二)直接经济损失

截止目前，事故直接经济损失约55万元。其中，财产损失39万元，伤者住院治疗费用16万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

八号公馆B座1层汗蒸房内部设备发生电气故障引发火灾，汗蒸房与其他房间隔墙有管路相通，但其中孔洞未作封堵，导致火势向周围蔓延扩大。

2、间接原因

（1）八号公馆安全生产主体责任落实不到位。在隐患排查治理和大检查、大整改、大演练活动过程中，没有认真排查自身存在的问题，没有建立健全安全生产责任制，没有制定应急救援预案，没有落实三级教育，安全生产管理职责没有执行和落实到位。

（2）八号公馆修建汗蒸房时，雇佣没有施工资质的个人，在没有项目设计，施工图纸、工程监理的情况下违章进行施工；汗蒸房配电开关额定电流选择偏大，开关额定电流与导线所承受的载流量不匹配，且汗蒸房内属于高温场所，没有采用耐高温的电线电缆，为这起事故埋下了安全隐患。

（3）八号公馆安全生产意识淡薄，为追求利益最大化，忽视安全生产管理，在没有取得规划和建设部门许可的情况下非法施工，私搭乱建。

（4）八号公馆B座没有经过消防验收，在长春市公安消防支队临时查封的情况下，擅自投入使用，不具备安全生产条件，严重违反了安全生产、消防有关法律法规。

（5）经济技术开发区临河街道办事处作为属地管理部门，对辖区内生产经营单位的安全生产管理监督、检查工作不得力，安全教育工作存在薄弱环节，在大检查，大整改活动中工作落实不到位。

（6）经济技术开发区商务局作为行业主管部门，对行业内生产经营单位的安全生产管理监督、指导落实不到位。

（7）经济技术开发区消防大队在经济技术开发区消防安全隐患集中排查整治行动中隐患排查不到位及整改不到位。

（二）事故性质

经调查组认定，此次事故性质为生产安全责任事故，事故类别为火灾，事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据调查事实，依据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议：

1、孙力，八号公馆经营者，安全生产主体责任落实不到位。没有建立健全安全生产责任制，未履行安全生产管理职责。在未取得规划和建设部门许可的情况下非法建设施工，私搭乱建，未及时整改。在B座未经消防验收临时查封的情况下，对消防监督机构通知采取改正措施而拒绝执行，擅自决定投入使用，对此次事故应负主要责任。建议公安消防机构依据相关法律法规给予八号公馆经济处罚。

2、经济技术开发区消防大队监督检查不到位，对八号公馆擅自启封非法经营违法行为检查中没有及时发现，对此次事故负有监督管理责任，建议由消防支队对其进行通报批评。

3、经济技术开发区临河街道办事处按照《长春经济技术开发区机关事业单位三定方案》的规定，在2014年1月3日后，负责监管八号公馆，安全生产法律法规和上级文件及工作部署要求贯彻落实不到位，在隐患排查治理和大检查、大整改、大演练活动过程中检查流于形式，监督检查不到位，对此次事故负有属地管理责任，建议经济技术开发区管委会给予通报批评。

4、经济技术开发区商务局按照《长春经济技术开发区落实安全生产监督管理职责暂行办法》的规定，在2013年8月8日至2014年1月2日期间，负责监管八号公馆，安全生产管理监督检查不到位，检查中没有发现八号公馆非法经营行为，对此次事故负有行业监督管理责任，建议经济技术开发区商务局要深刻检讨反省，认真总结经验教训，强化行业监督管理职责。

六、事故防范和整改措施

该起事故发生在全省安全生产工作会议刚刚结束，大检查春季行动刚刚开始，全国“两会”即将召开之际，造成较大社会影响。为吸取事故，有效遏制和防范类似事故发生，提出如下建议：

1、八号公馆要切实强化安全生产主体责任的落实。认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》等文件规定，进一步建立健全安全生产责任制，配备安全管理人员，完善安全生产硬件条件，保证安全生产的必要投入，及时发现和消除事故隐患。严格执行各项规章制度和安全操作规程，加强对职工的安全生产教育，切实把安全生产工作落到实处。

2、公安机消防机构要明确分级、属地监管职责，依法履行法律责任，严格执法，严肃执法，加强对各类生产经营单位消防安全的监督管理，全面排查消防安全隐患，督促相关单位彻底消除隐患。

3、经济技术开发区临河街道办事处要深刻吸取事故教训，本着属地管理，谁主管，谁负责的原则，加强安全生产监督管理，严格检查，不留死角，采取有效措施防范类似事故再次发生。

4、经济技术开发区商务局本着管行业必管安全的原则，要加强行业安全生产工作的监督指导，对查出的隐患问题要制定整改措施方案，及时排除隐患。

5、经济技术开发区管委会要进一步加强督促行政区域内的企业严格遵守和执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国建筑法》等相关法律法规，进一步完善安全生产监管机制体制，明确规范属地监管，行业监管、专业监管职责，严格落实企业安全生产主体责任，确保各项安全生产制度和措施执行到位。

经济技术开发区管委会对八号公馆违章建筑要采取有效措施，加以整改，彻底解决八号公馆违章建筑的问题。

6、市规划局、市建委、市商务局、市公安局、市消防支队等相关部门要切实承担安全生产监管责任，加强部门间协调沟通，形成齐抓共管、联合执法的合力，对全市违章建筑行为和洗浴汗蒸房开展隐患排查，消除安全隐患，对不具备安全运营条件、安全管理混乱、存在重大安全隐患的企业，要依法责令停业整顿，整顿仍不达标的，坚决予以关闭。