协孚公司油罐爆炸人身死亡事故分析报告

1、事故经过

4月6日（星期日，雨天），协孚公司运输部司机周某在驾驶黄河牌油罐车（车牌号：粤B09837）运输过程中，发现该车后尾部渗油。

下午15:10时左右,回到运输部后报修，运输部质检员兼主修陈某安排周某放出余油、加水清洗油罐。周某先从出油口和油罐车底部油泵口放出20多公升柴油，然后把车开到油库加水，加了近一半水（整车容量约12000公升）后把车开到维修车间，交由陈某检查渗水情况。

陈某给油罐车作了检查，发现三处渗水，于是在放水后开始进行电焊作业维修。当焊至第3个焊缝时，油罐发生爆炸，油罐罐体严重变形，内隔板及后端盖被抛出，维修车间棚部分铁皮瓦被掀开，维修工陈某当场死亡。

2、原因分析

经向事故见证人充分了解，并对事故现场深入查勘，对此次爆炸事故的原因分析如下：

（1）设备的不安全状态：

1）油罐车内的残油在焊接前未清理干净

据司机周某叙述，油罐车从开始放水到发生爆炸，前后时间约10分钟，根据现场勘察，油罐车尾部已有两处分别约5公分长的新焊缝，第3处已有点焊痕迹。在如此短的时间内，油罐加水量显然不够，未能有效置换罐内油蒸汽，说明罐内残存足够引起爆炸浓度的油蒸汽。另据爆炸后第一批赶到现场的目击者述，在爆炸现场有很多浓烟，也说明油罐车内残油确未清理干净，致使电焊高温引起残油挥发爆炸。

2）人孔大盖未打开致使通风不良

从事故车辆可以直接看到人孔大盖未打开，只是打开加油孔，在阴雨天气罐内残余油气难以自然排净，而又未采取强制通风措施，这样电焊时高温引起的大量气体无法迅速排出，致使罐内混和气体压力骤增，在第3个渗漏点焊接时引发爆炸。

（3）人的不安全行为：

按设备动火维修安全管理制度规定，在油罐动火之前必须对油罐进行清洗，通入新鲜空气进行置换，并由安监人员利用可燃气体检测仪检侧罐内可燃气体浓度，且确认可燃气体浓度在爆炸极限以下方可动火作业。

但本次作业存在对油罐清洗不彻底，没有进行通风置换可燃气体，没有请安监人员检测可燃气体浓度，没有安排安监人员进行现场动火监督，没有办理动火作业票，动火作业人员无焊工特种作业证违章作业，是一次严重的人为责任事故。

3、防范措施

（1）组织员工召开事故分析会，通过事故情况，以惨痛的事故实例，给全体员工上一次深刻的安全课，使大家牢记血的教训，提高对安全生产重要性的认识，自觉遵章守纪，增强自我保护能力。

（2）在企业上下深入展开“4.06”事故的分析讨论，做到举一反三，每位职工结合本职工作，从思想上、制度上、管理上和措施上谈教训、谈体会、找隐患，以本次事故为契机，掀起一场自查自改运输，实现由“要我安全”为“我要安全”的转变，形成“安全千斤重担大家挑”的良好局面。

（3）在企业范围内全面进行安全检查，查领导、查思想、查制度、查管理、查现场、查隐患。各部门要对现有规章制度（特别各级安全生产责任制）和安全管理网络来一次全面检查，该补的补，该完善的完善，制度建立健全后就要严格执行，对违章者要加大查处力度，决不姑息迁就，对检查中发现的问题及隐患，一定要尽快组织整改。

（4）企业劳资、安保和用人部门要加强对特种作业的管理并纳入制度中，严格作业审批手续，并在劳动的科学组织、节假日的工作检查等方面狠下功夫。

（5）组织形式多样的安全宣传教育活动，注重其系统性、计划性、针对性和可操作性，提高安全教育的质量和效果，提高全员安全素质。

（6）重申“谁主管、谁负责”和“管生产必须管安全”的原则，一把手一定要切实把安全工作放在首位，实行安全一票否决制度，对不讲安全的人和事一律从严处理。