镇安“4.10”民爆运输车辆爆炸事故调查报告

2018年4月10日23时43分，陕西祥盛实业集团有限公司爆破工程公司城安民爆库外25米处，发生一起民用爆炸物品运输车辆爆炸事故，造成7人死亡、13人受伤，直接经济损失1000余万元。

事故发生后，应急管理部会同公安部、工业和信息化部有关负责人迅速从北京赶赴陕西省商洛市镇安县，传达王勇国务委员等领导重要批示和工作要求，陕西省委、省政府主要领导分别作出重要批示要求全力救治受伤人员，最大程度减少伤亡，稳妥处理善后工作。省政府分管领导、市县主要领导立即带领相关部门负责人连夜赶赴现场，第一时间调动医疗资源救治受伤人员，开展周边安全隐患排查，组织事故处置和善后工作。

在公安机关彻底排除暴恐事件和刑事案件之后，4月15日，商洛市委市政府依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，成立了镇安县“4·10”民爆运输车辆爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由市委常委、副市长武文罡担任组长，市纪委监察委、安全监管局、公安局、工信局、总工会及镇安县政府派员参加，全面负责事故调查工作，并聘请了爆破施工、民爆管理等方面3名专家参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，在公安机关调查的基础上，对有关单位和管理部门的责任进一步调查、取证，查明了事故原因，认定了事故性质，并提出了对有关责任单位、责任人的处理意见和事故防范措施建议。调查报告如下：

一、事故基本概况

2016年12月1日，河南华通化工有限公司（以下简称华通化工公司）与信阳市弘运货运有限公司（以下简称弘运货运公司）签订产品委托运输协议书。2017年3月，华通化工公司与陕西祥盛实业集团有限公司（以下简称祥盛集团公司）建立炸药购销业务关系，双方签订炸药销售合同。

2018年4月9日，华通化工公司接到祥盛集团公司购买炸药许可手续及配货单后，出具华通化工公司提货单，交于弘运货运公司派驻该公司的豫SA3766驾驶员赵有贵，在库房装载8.4吨炸药后，豫SA3766运输车于4月10日凌晨1点许，从河南固始县出发，于当日到达镇安县庙坡民爆库、城安民爆库先后卸载炸药3.12吨、2.976吨、0.576吨。23时43分，豫SA3766运输车在城安民爆库外25米处，正在往陕EB2592危货配送车搬运炸药时突然发生爆炸。

（一）事故单位情况。

1.祥盛集团公司，成立于2010年11月，持有《税务登记证》、《营业执照》、《爆破作业单位许可证》等有效证件，信用代码：91611025563777374T，法定代表人：关忠武，注册资本：壹亿元人民币。经营范围：矿山工程施工承包二级；爆破作业设计、施工等。该公司采用三级架构管理模式，即集团公司、二级爆破工程公司、三级月河项目部（含民爆库）。其中，爆破工程公司未在工商部门注册登记，总经理关忠平，副总经理马明印，其班子成员由集团公司任命，具体负责爆破工程公司的日常管理。月河项目部系爆破工程公司下属施工单位，负责人米应飞。主要承担镇安县月河抽水蓄能电站、对外交通工程、鼎丰矿业等单位爆破施工作业。

经查，该公司二级爆破工程公司采取独立核算、自负盈亏，集团公司统一管理的模式运营。

2.渭南前进货运有限责任公司（以下简称前进货运公司），系陕EB2592危货配送车所属公司，成立于2002年5月，信用代码：916105027379510036，法定代表人：雷小安，注册资金500万元人民币，营业期限为长期。2014年5月取得道路运输经营许可证，有效期至2018年5月12日，经营范围：危险货物运输（1类1、2、4项，2类1、2项等），共有危货运输车辆186台。

3、弘运货运公司，系豫SA3766危货运输车所属公司，成立于2002年7月，信用代码：91411500740741760N，法定代表人：张星，注册资金50 万元，营业期限为长期。2016年11月取得道路运输经营许可证，有效期至2020年11月6日，经营范围：危险货物运输（1类1、4项，2类1、2项等）等运输业务，共有危货运输车辆57台。

经查，该公司系信阳市弘运集团公司子公司，其人事任命、财物管理均由集团公司统一任命管理。

(二）事故车辆情况。

1.豫SA3766危货运输车辆，型号：新飞XKC5180XQY5D，发动机号：78426976，核定载质量：9995Kg。初次登记日期为2017年10月31日，登记所有人为弘运货运公司，登记机关为河南省信阳市公安交通警察支队，注册登记时车辆技术指标和安全设施、安全状况均符合国家相关标准要求，检验有校期至2018年10月。该车于2017年11月10日取得道路运输证，经营范围：危险货物运输（1类1项）。

经查，该车由驾驶员赵有贵个人出资购买，因个人无法办理危化品运输，故由弘运货运公司办理登记手续。

2.陕EB2592危化配送车，型号：XZC5089XQY4，发动机号：89250104，核定载质量：4405Kg。初次登记日期为2015年7月23日，登记所有人为前进货运公司，登记机关为渭南市公安局交通警察支队，该车自注册登记以来，定期进行年检和保养，车辆技术指标和安全设施、安全状况均符合国家相关标准要求，检验有校期至2018年7月。该车于2015年7月29日取得道路运输证，经营范围：危险货物运输（1类1、2项）。

经查，该车由祥盛集团公司出资购买，因不具备危险品道路运输资质，故由前进货运公司办理登记手续。

（三）事故车辆驾驶人情况。

1.赵有贵，男，事故车辆豫SA3766危货运输车驾驶员（已在事故中死亡），住址为河南固始县方集镇独山社区街，驾驶证发证机关为河南信阳市公安局交通警察支队，初次领证日期为1999年8月13日，准驾车型为A2，有效期至2020年8月13日。2016年1月5日，赵有贵取得道路危险货物运输驾驶员从业资格证，有效期至2022年1月4日，为弘运货运公司聘用驾驶员。

2.王峰，男，事故车辆陕EB2592危化配送车驾驶员（已在事故中死亡），住址为镇安县木王镇坪胜村八组，驾驶证发证机关为商洛市公安局交通警察支队，初次领证日期为2006年6月14日，准驾车型为B2D，有效期至2022年6月14日。2009年9月10日初次取得危险货物运输驾驶员从业资格证，有效期至2021年9月9日，为祥盛集团公司备案驾驶员。

（四）相关企业情况。

1.华通化工公司，系炸药生产销售方，成立于2005年9月9日，信用代码：914115257794438593，法定代表人：李萍，注册资金1800万元人民币，年生产炸药能力1.8万吨，《工商营业执照》、《民用爆炸物品生产许可证》、《民用爆炸物品安全生产许可证》等证照合法有效。

2.陕西祥宇运输有限公司，系陕HC4272危货配送车所属公司。成立于2017年1月17日，信用代码：91611025MA70T97Y5J，法定代表人：关忠平，注册资金300万元人民币，经营范围：危险货物运输（1类1项）。2017年8月8日取得道路运输经营许可证，有效期至2023年7月10日，经营范围：危险货物运输（1类1项）业务。

经查，该公司与祥盛集团公司爆破工程公司为一套班子，主要为爆破工程公司承担民爆物品配送任务。

（五）炸药购销及运输情况。

1.购买审批运输情况。2018年4月3日，镇安县公安局批准了祥盛集团公司购买华通化工公司炸药申请，核准承运单位为弘运货运公司，购销炸药数量8.4吨，运输车辆牌号豫SA3766，驾驶员：赵有贵，押运员：汪先志，运输时间为2018年4月3日至18日，经停地点：湖北省随州市、十堰市、陕西省山阳县、商州区、柞水县，运达地点：镇安县。

2018年4月9日，弘运货运公司驾驶员赵有贵、押运员付延声驾驶豫SA3766车在华通化工公司装载8.4吨炸药后，于4月10日凌晨1点左右，从河南固始县出发，沿沪陕高速至南阳市西峡县丁河站出口下，经312国道进入陕西省商南县境内，从商南西进入沪陕高速至商州区杨斜出口驶出，沿307省道经柞水县，到达镇安县祥盛集团公司庙坡民爆库后卸载炸药3.12吨，在城安民爆库卸载炸药2.976吨，往陕HC4712危货配送车上倒装炸药0.576吨，至爆炸时该车留存炸药1.728吨。

经查，此次担负道路危险货物运输的押运员付延声不具备从业资格，未经承运人和托运人备案，与公安机关审批的押运员不符；华通化工公司未对押运员的身份和资格进行审查核对；豫SA3766危货运输车行驶路线与公安机关审批路线不符。

2.委托承运情况。2016年12月1日，华通化工公司（托运人）与弘运货运公司（承运人）签订委托承运炸药的协议书，明确规定弘运货运公司在运输华通化工公司货物过程中发生的一切车辆和人身事故均由弘运货运公司承担，驾驶员不得自行改变行车路线、目的地，由此引起的后果由弘运货运公司承运车辆负全部责任，有效期至2019年12月31日。

（六）其它有关情况。

1.陕EB2592危化配送车运行状况。2018年4月2日，驾驶员汪先进驾驶该车发现车辆存在偶发性突然熄火的状况，随即报告月河项目部负责人米应飞，米应飞将情况报告爆破工程公司负责车辆的刘志强，经请示爆破工程公司领导同意到县城维修。与此同时，前进货运公司监控发现该车不在线，电话询问刘志强，刘志强将车辆存在的技术状况报告前进货运公司安技科长吴少华，同意到县城维修并接收信号上线，汪先进、刘志强先后寻找多家维修单位均未查出故障原因，经各种路段测试也未出现故障情况，故该车暂时留置爆破工程公司停车场，由陕EB6659危货配送车替换承担配送任务。至4月9日，在爆破工程公司总经理关忠平的安排下，刘志强驾驶该车运送10000发导爆管雷管前往城安仓库，4月10日，该车继续承担民用爆炸物品配送任务，在此期间未出现上述故障。

经查，该车于2018年1月31日在渭南前进汽车维修有限公司进行二级维护保养，经检验合格，准予出厂；2018年4月2日车辆出现偶发性突然熄火的技术故障，已报告前进货运公司安技科长吴少华。

2.陕EB2592危化配送车同车运载民用爆炸物品情况。2018年4月10日，该车倒装陕EB6659危货配送车（该车当日8时离开，返回县城）从抽水蓄能电站C1标收回的退库电雷管3发、毫秒管337发。当日该车承担3次配送任务，始终处于雷管、炸药同车运载状态（侧箱装雷管、后箱装炸药），截止事故发生时，该车存放有当日从道路建设6标退库的炸药4箱、电雷管3发、毫秒管337发。

经查，该车长期存在雷管和炸药同车装载配送情况，原因是月河项目部担负14个爆破点爆破任务，其中8个爆破点24小时不间断作业，公司仅配备危货运输车2台，司机2人，押运员1人，安全员1人，高负荷运转情况下，造成配送车长期存在雷管和炸药同车载装配送现象。

3.豫SA3766危货运输车辆动态监控情况。2018年1月1日，弘运货运公司与信阳中和安防科技有限公司签订车辆动态监控托管合作协议书，将豫SA3766危货运输车辆委托监控，协议车辆动态限值为：车辆行驶速度大于60Km/h，为超速驾驶；连续驾车4小时为疲劳驾驶，高速不大于80Km/h。每周日下午14：30-17：30之间将车辆监控台账记录表发给弘运货运公司。

经查，豫SA3766危货运输车由华通化工公司直接调度使用，由信阳中和安防科技有限公司负责监控，弘运货运公司对该车动态情况不掌握，致使该车的使用、管理和监控相互脱节，处于失控状态。

4.赵有贵承包经营情况。2018年1月1日，弘运货运公司与赵有贵签订货运驾驶人员聘用合同，有效限期至2018年12月31日，约定弘运货运公司对赵有贵进行政治思想、职业道德、遵章守纪、业务技术、劳动安全有关规章制度的教育培训的义务；约定赵有贵工资由弘运公司委托承包经营车主按时发放等双方的权力和义务。同日，双方又签订车辆承包经营服务合同，有效期至2018年12月31日，约定将豫SA3766危货运输车辆承包给赵有贵经营，以弘运货运公司名义按规定参加各类车辆保险，保费由赵有贵承担，赵有贵向弘运公司交纳承包费7200元/年等。

经查，弘运货运公司驾驶员教育培训记录中，无赵有贵参加教育培训记录；豫SA3766系赵有贵个人出资购买，直接从托运方承揽业务。

5.押运员付延声情况。事故车辆豫SA3766危货运输车押运员（已在事故中死亡），住址为河南省商城县李集乡朱围孜村马池组，2018年3月26日，取得道路危险货物运输押运人员从业资格证，有效期至2024年3月26日（该信息源自“自贡市运政信息网”），为驾驶员赵有贵临时聘用人员。

经查，四川省自贡市运输管理处证实，付延声未曾在该处办理过道路危险货物运输押运人员从业资格证，所持押运人员从业资格证属假证,“自贡市运政信息网”为虚假网站。

二、事故发生经过及救援情况

2018年4月9日，华通化工公司市场营销部副部长梁金杯通知弘运货运公司派驻本公司的豫SA3766驾驶员赵有贵承担危货运输任务，23时56分驾驶员赵有贵、押运员付延声驾驶豫SA3766危货车辆，携带华通化工公司提货单，持镇安县公安局核发的《爆炸物品购买许可证》和《道路运输许可证》前往华通化工公司炸药库，装载炸药8.4吨，于4月10日凌晨1点左右，从河南固始县出发，经沪陕高速南阳市、312国道商南县，10时53分到达商南西收费站进入沪陕高速，而后从商州区杨斜出口驶出进入307省道，经柞水县到达镇安县祥盛集团公司庙坡民爆库，在此库卸载炸药3.12吨，22时41分到达城安民爆库，在值班室办完入库手续后，于23时01分驶入库区，在2号库卸载炸药2.976吨，23时34分驶出库区至距离库区大门25米的位置停车，打开右侧货箱门往陕HC4712危货配送车上倒装炸药0.576吨，陕HC4712危货配送车于23时41分驶离现场。42分33秒陕EB2592危货配送车开始倒车，尾部倒至豫SA3766右侧货箱门约80厘米处，库管员张连华、倪德超等人在搬运炸药时突然发生爆炸，爆炸导致7人死亡、2台危货运输车辆损毁，值班室及附近民房内13人受伤，3台私家车和周边24栋民房不同程度受损，直接经济损失约1000余万元。

事故发生后，镇安县委、县政府主要负责同志迅速带领有关部门负责人赶赴现场开展救援工作。商洛市迅速启动应急预案，成立了由市公安、安监、交通、卫生等部门以及镇安县政府有关负责同志组成的应急处置工作组，下设医疗救护、现场维稳、隐患排查等5 个工作小组分头开展工作。陕西省委、省政府负责同志连夜带领有关部门负责人赶往现场，组织省、市医疗机构全力以赴救治伤员；公安机关扩大事故现场搜寻范围，搜集尸体碎片进行DNA 个体检测比对，核清遇难人员人数和身份；组织爆破专家指导将库存炸药6.243 吨、雷管17041 发、导爆索8600 米安全转移到镇安县民爆公司库房；组织排查周边安全隐患，防止次生事故发生。

截止5月15日，事故遇难人员家属赔偿协议签订，赔偿资金兑付到位。受伤人员除一人住院观察外其余人员全部出院，房屋修缮和事故理赔等善后工作基本结束。

三、事故发生原因

（一）直接原因

由于陕EB2592危货配送车违规混装炸药和雷管，豫SA3766、陕EB2592违规倒装炸药作业过程中，静电集聚或车辆漏电引起电雷管起爆，进而引发运输车辆装载的炸药发生爆炸。

引起电雷管起爆具体原因分析：一是静电集聚引发雷管炸药爆炸。根据回放监控录像，在炸药装卸过程中，部分操作人员未按照规定穿戴防静电服和劳保护具，操作中易产生静电集聚，而豫SA3766、陕EB2592运输车辆未能可靠接地造成静电集聚引起雷管炸药爆炸；二是车辆漏电引发雷管炸药爆炸。陕EB2592危货配送车存在接触不良、启动不正常故障。监控录像显示，装卸作业时，豫SA3766、陕EB2592两辆车均处于全车通电状态，陕EB2592在爆炸前有一次闪熄过程，存在车辆启动或车灯打开时电路漏电使车体带电引发雷管炸药爆炸。

（二）间接原因

1.作业人员违反操作规程。祥盛集团公司、前进货运公司作业人员违反规定①将退库雷管、炸药存放在配送车上；违反规定②将雷管和炸药同车装载；弘运货运公司有关人员违反规定③，未穿戴防静电服从事民爆物品运输、装卸作业；违反规定④将车辆处于全车通电状态，且两车同时在同一场地进行装卸。

2.安全教育培训不到位⑤。经查，祥盛集团公司于2018年2月公司年度工作会议期间，组织从业人员进行了一次集中教育培训之外，无其它教育培训记载；弘运货运公司的驾驶员培训记录中无赵有贵任何培训记录；前进货运公司对驾驶员的教育培训未涉及到驾驶涉事车辆的驾驶员，致使涉事人员均未得到有效的培训教育。

3.安全管理和责任制落实不到位⑥。祥盛集团公司爆破公司未设置安全管理机构、配备专职安全管理人员，责任制落实不到位，规章制度落实不严格；弘运货运公司未设置安全管理机构、配备专职安全管理人员，对涉事车辆采取使用、管理、监控相分离的管理模式，致使人员及车辆处于失控状态，相关制度规定落实不到位，违反规定⑦使用不具备押运资格的人员从事危险货物运输工作；前进货运公司对涉事车辆报备的驾驶人员与实际驾驶人员不符，未能实施有效管控。

注：①《民用爆炸物品安全管理条例》第三十七条 领取民用爆炸物品的数量不得超过当班用量，作业后剩余的民用爆炸物品必须当班清退回库。

②《汽车运输、装卸危险货物作业规程》5.1.3.4 任何情况下，爆炸品不得配装；装运雷管和炸药的两车不得同时在同一场地进行装卸。

③《民用爆炸物品生产销售企业安全管理规程》9.1.11从事运输和装卸民爆物品的作业人员，不应穿带有铁钉的工作鞋和易产生静电的工作服。《汽车运输、装卸危险货物作业规程》4.1.4进入易燃、易爆危险货物装卸作业区：穿着不产生静电的工作服和不带铁钉的工作鞋；

④《汽车运输、装卸危险货物作业规程》4.2.3.3 装卸作业前，车辆发动机应熄火，并切断总电源的规定。

⑤《民用爆炸物品安全管理条例》第六条 民用爆炸物品从业单位应当加强对本单位从业人员的安全教育、法制教育和岗位技术培训，从业人员经考核合格的，方可上岗作业;对有资格要求的岗位，应当配备具有相应资格的人员。《道路危险货物运输管理规定》第四十一条道路危险货物运输企业或者单位应当对从业人员进行经常性的安全、职业道德教育和业务知识、操作规程培训。

⑥《民用爆炸物品安全管理条例》第五条 民用爆炸物品从业单位的主要负责人是本单位民用爆炸物品安全管理责任人，对本单位的民用爆炸物品安全管理工作全面负责。民用爆炸物品从业单位应当设置安全管理机构或者配备专职安全管理人员。《道路危险货物运输管理规定》第四十二条道路危险货物运输企业或者单位应当加强安全生产管理，配备专职安全管理人员。

⑦《道路危险货物运输管理规定》第三十五条道路危险货物运输企业或者单位应当聘用具有相应从业资格证的驾驶人员、装卸管理人员和押运人员。驾驶人员、装卸管理人员和押运人员上岗时应当随身携带从业资格证。第三十六条在道路危险货物运输过程中，除驾驶人员外，专用车辆上应当另外配备押运人员。《汽车运输、装卸危险货物作业规程》10.1运输危险货物的驾驶人员、押运人员和装卸管理人员应持证上岗。

4.作业现场管理混乱。弘运货运公司驾驶员、押运员未按照规定将炸药卸载入库；祥盛集团公司库管人员违规组织在非作业地点进行车对车倒装作业；装卸作业及其他人员超出制度规定的人员数量。

5.事故隐患排查整改不到位。祥盛集团公司对城安民爆库长期存在违规作业的现象失察，爆破工程公司在明知该库配送任务重，人员及车辆配备少的情况下未采取有效措施，致使同车装载雷管、炸药的重大安全隐患未能得到及时整改；弘运货运公司对驾驶员违规操作情况不掌握，对押运人员不审核、不备案，默许驾驶员私自聘用人员从事押运工作。前进货运公司在知晓车辆存在技术故障的情况下，未及时将故障排除。

6.安全监管不到位。相关监管单位对爆破工程公司安全管理人员配备不合理，责任制落实不到位的情况失察，对审批之后的监管不到位。

四、事故性质

经调查认定，镇安“4·10”民爆运输车辆爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。

五、有关责任单位存在的主要问题

1.祥盛集团公司。安全生产管理机制不健全，安全生产监督管理混乱。①祥盛实业集团安委会未按规定定期研究安全生产工作，对安全生产工作安排部署不力。②所属的爆破工程公司（无独立法人资格）未建立安全生产管理机构，未落实“一岗双责”责任制，仅有爆破工程公司副总经理1人管理下属两个民用爆炸物品储存库；③旗下爆破工程公司对月河项目部城安民爆库保管员存在违规倒装作业、个别爆破员私自保管雷管炸药的现象失察失纠；④月河项目部担负14个爆破点爆破任务，其中8个爆破点24小时不间断作业，公司配备危货运输车、押运员、司机等人员不足，高负荷运营，造成长期存在雷管和炸药同车载装配送现象。⑤旗下爆破工程公司明知涉事车辆陕EB2592存在技术故障，在未完全排除之前，仍然安排该车担负危货配送任务。

2.前进货运公司。安全培训教育不到位，对危货配送车辆及驾驶人员管控不力。①公司对陕EB2592危货配送车辆违规将雷管和炸药混载情况失察。②公司安技科在明知陕EB2592危货配送车辆存在故障的情况下，未作出停止使用或召回公司全面检修的决定，使其继续投入运营。③公司对陕EB2592危货配送车无固定驾驶员使用情况不掌握，审报驾驶员与实际使用驾驶员不符，对驾驶人员教育培训流于形式。④公司对陕EB2592危货配送车，自2015年投入使用以来，仅仅依靠车辆年检和季度保养了解和掌握车辆技术状况。