大庆炼化公司“2012.5.25”物体打击事故

2012年5月25日9时25分，大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置停工检修期间发生一起物体打击事故。事故造成检维修厂检维修三车间1人死亡。

一、事故装置简介

大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置重油提升管反应器的原料为大庆常压渣油，规模为100×104t／a，汽油提升管反应器的原料为180×104t／a 重油催化裂化装置来的36×104t／a稳定汽油。装置主要产品为液化石油气、低烯烃汽油和轻柴油，副产品为干气和油浆。

二、事故经过

2012年5月25日，大庆炼化公司炼油一厂一套重油催化裂化装置解析塔底重沸器检修更换管束，作业单位为检维修厂检维修三车间三班。5时54分在办理完作业许可证、高处作业和吊装作业许可证后，于6时开始换热器解体，7时左右管箱和封头拆下。

9时左右浮头拆下，抽芯机就位，班长邹某在二层脚手架平台指挥，由孙某、赵某、庞某3人在一层脚手架平台浮动管板侧安装初拉横梁。孙某、庞某把初拉横梁抬高，赵某将撬杠插入换热器浮动管板中线以下220mm处托住横梁，孙某、庞某把两侧的初拉钢索挂到横梁两端手柄上。

9时25分，初拉横梁安装完毕后，班长邹某确认钢索挂好后，指挥站在抽芯机侧的鞠某启动抽芯机行车拉紧初拉钢索，并通知孙某、赵某、庞某3人开始撤离脚手架平台。撤离过程中横梁右侧手柄从根部焊口处主材发生断裂，导致初拉横梁在左侧钢索牵引下顺时针方向甩出，击中准备从一层脚手架平台撤离的孙某腹部，孙某从1.77米高脚手架平台上坠落。

现场人员立即将孙某送往医院抢救，经抢救无效于当日14时20分死亡。

三、事故原因

1.直接原因

在使用初拉横梁过程中，初拉钢索挂在初拉横梁两端的手柄上，拉紧时导致右侧手柄断裂，初拉横梁外弹击中孙利，致使重伤，抢救无效死亡。

2.间接原因

（1）初拉横梁安装位置偏上，重沸器壳体法兰将初拉横梁主体挡住，初拉横梁仅露出手柄，作业人员将初拉钢索挂在了初拉横梁两端的手柄上，位置不当。

（2）作业人员对初拉横梁的使用方法掌握不全面，自我防护能力不强，没有意识到初拉横梁手柄有断裂的风险。

（3）抽芯机出厂使用说明书不详细，无初拉横梁的使用说明和部件图，没有明确说明初拉横梁的安装位置。

（4）抽芯机设计有缺陷。初拉横梁上无挂钩，没有防止钢索脱落措施，无明显挂钢索位置；初拉横梁长度偏短，有效使用长度仅为1590mm。

（5）抽芯作业过程中现场指挥人员的站位不当，不能全面掌控现场作业情况。

3.管理原因

（1）施工组织不合理，检维修三车间日常主要负责储运厂的静设备维护、部分检修项目、技改技措项目和临时安排的其他项目，本次负责检修的三班平时从事该种作业较少，经验不足。

（2）HSE作业计划书和施工技术方案中已将物体打击风险识别出，但预防措施不够具体，现场没有采取有效的防止钢索崩开及击伤人员措施。

（3）现场监督不到位。现场管理者没有发现钢索在初拉横梁上的挂点错误。

（4）相关培训不到位，抽芯机操作员自本台抽芯机配备后到使用前仅看操作说明书了解使用性能，未受到针对性培训。

（5）现有抽芯机操作规程不完善，对初拉横梁操作规定不细，没有明确如何悬挂钢索。

四、防范措施

1.进一步加强培训工作。加强员工操作技能和风险识别控制能力培训，提高员工操作技能和安全防护知识，强化员工自我防护意识，切实保证员工安全健康。尤其对新型设备（施工机具），在正式使用前，要进行专项培训。

2.进一步完善细化操作规程。结合炼化板块开展的修订操作规程工作，详细排查厂内所有施工机具操作规程中的漏洞和问题，细化操作步骤，提高实用性和可操作性，并组织学习培训。

3.深入开展风险识别。对检维修机具重新进行风险识别，特别是购入的新型设备，对识别出的风险立即制定针对性的预防和削减措施。

4.进一步加强抽芯机管理。将抽芯机操作参照起重机械进行管理，对所有操作人员进行起重相关知识培训，使其掌握操作过程中可能存在的风险和防范措施。

5.进一步加强设备采购前的技术交流。要求供应商提供详细的技术文件，充分掌握设备性能及使用方法。

6.进一步加强作业有效监督。在作业中要加强沟通联系和确认，对作业过程的关键工序和关键部位重点监督，发现危险或异常情况立即采取措施，消除隐患。

7.开展全公司隐患大排查活动，不但要查找物的不安全状态，还要从人的不安全行为上查找深层次的管理缺陷，深刻汲取事故教训，举一反三，全面查摆在安全工作中的隐患和漏洞，切实提高本质安全水平。