镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿“６.17”物体打击事故调查报告

2021年6月17日下午15时10分，位于镇安县永乐街道办青槐社区六组的镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿800m标高作业面发生一起物体打击事故，致1人当场死亡，2人受伤。

事故发生后，镇安生辉矿业有限公司第一时间组织救治受伤人员，于当日下午15时30分许将受伤人员张成堂、张小明送至镇安县医院进行紧急救治，并遵照伤者家属意见，于当晚将两名受伤人员送往西安市红会医院（陕西省红会骨科医院）进行手术治疗。

接到该起事故报告后，县委、县政府高度重视，县委、县政府主要领导迅速作出批示，并第一时间委派县委常委、县政府常务副县长吴春亮同志带领县应急、公安、经贸、纪委监委、自然资源及永乐街道办相关负责同志赶赴事故发生现场，在对事故现场进行详细勘验后，于当晚19:30在县政府三楼召开了镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿“6.17”物体打击事故处置专题会议，同时成立了事故调查组，并要求事故调查组依据相关法律、法规及规定，严肃查处该起事故。

按照县政府镇政函〔2021〕35号文件要求，成立了镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿“6.17”物体打击事故调查组，由县应急局党委书记、局长刘声文同志任组长，应急局党委委员、副局长詹先胜同志、县公安局党委委员张军同志任副组长，相关成员单位主要负责人或分管负责人及有关工作人员为成员，负责全面调查该起事故。

按照县政府6月17日晚专题会议精神，事故调查组本着从快、从严、从细、从实的总要求，先后两次组织专业技术人员对事故现场进行了详细勘验，全面走访了相关事故目击证人，并调查了企业主要负责人、分管安全生产工作负责人、现场安全管理人员、一线作业人员等有关人员基本情况，调取并查阅了该企业安全生产工作相关档案、技术资料，查阅了县自然资源局、县经贸局及永乐街道办针对该户企业的安全监管情况，全面开展了本起事故调查工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国矿山安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《小型露天采石场安全生产暂行规定》、《金属非金属矿山安全规程》、《陕西省安全生产条例》等有关法律法规，按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证，初步查明了事故发生的原因、经过等相关情况，初步认定了事故性质和责任，提出了初步处理意见和建议，并针对事故原因及事故发生过程中暴露出的问题，提出了事故防范措施及整改意见。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本概况

镇安生辉矿业有限公司位于镇安县永乐街道办镇城社区岭南路134号，公司组建于2016年3月22日，法定代表人蒋丹，公司注册资本金500万元人民币，统一社会信用代码为916110257941491649，公司性质为有限责任公司，经营范围包括玻璃用石英岩、建筑石料用灰岩开采、加工、销售、土石方工程施工、政策允许的矿产品购销、货物运输等。该公司苟家沟石料矿位于镇安县永乐街道办青槐社区六组，其采矿许可证证号为C6110252010037130060334，核准矿区面积为0.3898平方公里，核准开采方式为露天开采，核定生产规模为90000m³/年，核准开采深度为800m-960m，采矿许可证有效期截止2021年12月29日，发证机关为镇安县行政审批服务局。该矿安全生产许可证编号为陕商FM安许证字（0162）号，许可范围为建筑石料用灰岩（苟家沟石料矿）露天开采，有效期截止2022年9月8日，发证机关为商洛市应急管理局。该矿经镇安县发改局镇发改发〔2017〕491号文件、镇安县环境保护局改扩建项目报告书的批复镇环函〔2018〕142号文件、陕西省林业局准入行政许可决定书陕林资许准〔2015〕788号文件、陕西省林业局关于同意镇安生辉矿业有限公司使用林地许可证延期的函陕林资字〔2020〕407号文件、镇安县水务局水土保持方案报告书的批复镇水字〔2018〕136号文件、镇安县安全生产委员会办公室关于恢复苟家沟石料厂矿山生产的函镇安委办函〔2021〕14号文件等，各项手续齐全。

2010年9月，镇安生辉矿业有限公司委托具有国家乙级资质的陕西省建筑材料工业设计研究院编制了《镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿矿山项目初步设计（安全专篇）》并经原镇安县安全生产监督管理局组织专家评审通过且备案。2012年11月，因相关工作需要，镇安县生辉矿业有限公司委托陕西省建筑材料工业设计研究院有限公司为该矿编制了《镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿采矿工程初步设计（安全专篇）变更说明书》。2016年7月，该矿因隐患治理需要，又委托陕西省建筑材料工业设计研究院有限公司为该矿编制了《镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿采矿工程隐患治理方案（SJ16-25）》，2019年9月又委托辽宁力康职业卫生与安全技术咨询服务有限公司对该矿进行了安全现状评价，并出具了《安全现状评价报告》。

二、事故发生简要经过及直接经济损失情况

1.事故发生简要经过及事故救援情况：2021年6月17日全县普降小到中雨，当日下午15:10，镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料厂800m标高作业面王峰、张成堂、张小明等三名作业工人正在施工现场实施撤出钻机、风管、水管作业，从作业面上方约100m处突然掉落两块浮石，滑落到作业面一块巨石侧上方，反弹的碎石块击中王峰等三人，造成王峰当场死亡，张成堂、张小明受伤。

2.死伤者基本情况：

死者王 峰，男，汉族，现年44岁，身份证号码为612526197705247571，系镇安县云盖寺镇岩湾村八组人，其全家3口人，分别为其父王西财，现年74岁，身份证号码为61252619480417757X；其母罗世银，现年74岁，身份证号码为612626194811067589。经双方协商，2021年6月23日，镇安生辉矿业有限公司一次性以现金方式支付死者王峰基本丧葬费用、死亡补偿金、被抚养人生活费用共计103万元整。目前，死者王峰已按当地丧俗安葬完毕，死者家属情绪稳定。

伤者张成堂，男，汉族，现年58岁，身份证号码：612526196408154059，镇安县青铜关镇青梅村二组人。其主要为腿部受伤，在西安市红会医院肢体外科就诊，已基本治愈出院。

伤者张小明，男，汉族，现年42岁，身份证号码：612526198012180057，镇安县永乐街道办新城社区三组人，主要为胸腔及腿部受伤，尚需后续手术治疗，6月26日已接受二次手术，现在西安市红会医院胸外科就诊，尚需手术继续治疗。

2021年6月24日上午，经由陕西省卫健委、西安市卫健委核准，本起事故调查组三名执法人员赶赴西安市红会医院探视了两名受伤人员，并录制了调查笔录。目前，两名受伤人员均由镇安生辉矿业有限公司安排专人陪护，受伤人员及其家属情绪稳定，后续治疗费用保障有力。

3.本起事故经济损失情况：本起事故共造成经济损失约166万元，其中直接经济损失98万元。

三、事故调查基本情况

1.现场勘验情况：事故调查组于2021年6月17日下午16:30及6月19日上午10:20对事故现场进行了两次详细勘验，并对死者做了尸检。事故现场位于镇安县永乐街道办青槐社区六组镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿800m标高作业面，事故现场保存完好。现场可见事发作业区域有一重约40余吨的石块，石块内侧有约5m³碎石块，水管、风管、钻机及挪移痕迹可见，另可见安全帽碎片数片及安全帽构件若干。因事发当日全县普降小到中雨，作业面较为泥泞且伴有局部积水。据事故现场目击者指认可见，事发作业面顶部约100m处有较清晰的石块剥落痕迹，结合前期事故分析，可认定为事故致害物滑落部位。另现场可见该石料矿已形成高陡边坡，局部边坡角大于80°-85°，边坡浮石、危石较多未及时清理，仍存在安全隐患。

2.镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿安全管理情况：据前期调查，该矿有较为完善的安全生产管理制度及安全操作规程；安全生产责任制、安全检查记录、安全隐患排查治理台账及安全教育培训、考核等相关档案、技术资料较齐全，安全技术措施经费能按规定提取和使用，安全警示指示标志设置较为齐全，制定了应急救援预案并能适时组织开展演练，所有管理人员均做到持证上岗。但从调查情况看，镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿法定代表人长期不在岗，企业的开采设计方案（含隐患治理方案）与具体施工作业现状严重不相符，企业存在安全生产主体责任落实不到位，重生产效益，轻安全管理，各种管理制度、安全设计专篇形同虚设，缺少露天采矿方面专业技术人员，隐患排查治理不到位，行业管理部门未按照谁主管谁负责和“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的原则全面履行行业安全监管职责等问题。

四、事故原因分析

1.事故直接原因：

一是镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿“6.17”物体打击事故发生前后全县普降小到中雨，该矿在未及时清理作业面浮石、危石的情况下，未及时停止矿山作业，反而冒险作业，对于突发的险情避让不及，从而直接导致了事故的发生。

二是由于开采方式不当，造成边坡过高、过陡，危石、浮石未及时清除，未按开采设计方案分层分段开采，在凿岩、爆破震动、雨水冲刷等外力作用下，引起高陡边坡浮石滑落，最终酿成事故。

2.事故间接原因：

一是镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿为了降低生产成本，不按开采设计组织生产，施工现场管理混乱，违章违规作业现象时有发生。

二是该企业置技术单位编制的开采设计方案及相关业务主管部门的具体要求于不顾，违规作业，形成高陡失稳边坡，作业面边坡失稳及作业面浮石、危石未及时清理是导致事故发生的间接原因。

三是安全生产责任制未落实，企业法人安全意识淡漠，盲目追求经济利益，在生产中不遵循科学的管理方法，造成有章不循，设计、制度、规范形同虚设。

五、事故性质

综合事故原因分析，经调查认定，镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿“6.17”物体打击事故是一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

1.镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿作业班班长杜华违章指挥，冒险蛮干，且在连日降雨，明知作业面上方浮石、危石未清理，作业区域明显存在潜在安全风险的情况下，仍指挥王峰、张小明、张成堂等三名工人冒险作业，对本起事故的发生负有主要责任；专职安全管理人员蒋小祥、安全科长杨生鹏、副科长徐宝等三人重生产轻技术，忽视技术单位编写的开采设计及隐患治理方案，在实际矿山生产作业中，客观存在冒险蛮干，未及时排查治理业已存在的安全隐患，也未及时向一线作业人员通报作业面存在的安全风险和隐患，对本起事故的发生负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十四条、第二十二条、第二十三条、第三十八条、第四十三条之规定，建议镇安生辉矿业有限公司免去专职安全管理人员蒋小祥、安全科长杨生鹏、副科长徐宝等三人职务。同时建议公司按照内部管理规定，给予专职安全管理人员蒋小祥、安全科长杨生鹏、副科长徐宝、作业班班长杜华四人相应处罚，并将处罚结果报应急局备案。

3.镇安生辉矿业有限公司主要负责人、法定代表人蒋丹长期不在岗，导致该企业安全生产主体责任无法落到实处，尤其是该矿长期以来忽视技术单位编制的开采设计方案及隐患治理方案，违规作业，导致该石料矿形成高陡失稳边坡，随时有发生生产安全事故的潜在危险，对本起事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十四条、第九十一条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条一款（一）项之规定，建议对蒋丹行政处罚一万八千元。

4.镇安县生辉矿业有限公司在实际矿山开采作业中未按照技术单位编制的开采设计施工，未编制施工组织设计，长期违规作业，“一面墙”开采，致使作业区域形成高陡失稳边坡，对本起事故的发生负企业主体责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条、第三十八条、第四十一条、第九十一条、第九十二条、第九十四条，《陕西省安全生产条例》第九条、第十六条一款规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条一款（一）项之规定，建议给予镇安生辉矿业有限公司行政处罚四十九万元。

5.依据《陕西省人民政府关于进一步加强非煤矿山安全监管工作的通知》（陕政发〔2006〕19号文件）规定和《商洛市应急管理局关于印发商洛市工矿商贸行业安全监管特别措施的通知》（商应急发〔2019〕69号文件），责令镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿停产整顿1个月（2021.6.17-2021.7.17），待存在的安全隐患和问题整改到位，经验收合格后，方可恢复生产。

6.永乐街道办及行业管理部门对辖区内小型采石企业综合安全监管措施较为粗放，一定程度上弱化了对辖区内小型采石企业的安全监管，对本起事故的发生负有属地监管责任和行业监管责任。依据镇安县安全生产委员会镇安委会发〔2019〕2号文件《镇安县安全生产约谈办法》之规定，建议县政府组织约谈应急管理局、永乐街道办主要负责人和分管负责人。

七、事故防范和整改措施建议

1. 镇安县生辉矿业有限公司要 坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针,严格贯彻实施《安全生产法》、《矿山安全法》《小型露天采石场暂行规定》、《金属非金属矿山安全规程》、《陕西省安全生产条例》及陕西省人民政府关于加强非煤矿山安全监管工作的通知（陕政发〔2006〕19号），学深悟透，遵章守规。

2.镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿要全面加强对从业人员的安全教育，全面提升危险性较大作业人员的安全素质，要进一步强化一线作业人员和现场管理人员的安全防范意识和自我保护意识，有针对性的开展培训，达到学用一致。对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位安全操作技能.

3. 镇安生辉矿业有限公司要全面落实企业主体安全生产责任，严禁只挂名，不履职现象，坚决做到开采设计与施工现状相吻合，切忌两张皮的问题，必须以开采设计方案来指导施工作业，严格执行《金属非金属矿山安全规程》，按照2019年所做的《安全现状评价报告》，自上而下分台阶开采。严禁掏挖开采、掏底崩落、括弧爆破和一面墙开采，加强现场安全管理，发现隐患应及时上报并组织排险，全面消除事故隐患。

4. 镇安生辉矿业有限公司必须组织制定和落实安全生产责任制,改善劳动条件和作业环境,保证安全生产投入并有效实施.主要负责人对本单位的安全生产工作负总责,并进一步加强现场安全管理，坚决杜绝各类事故再度发生。

5.永乐街道办和关行业管理部门要认真汲取镇安生辉矿业有限公司苟家沟石料矿“6.17”物体打击事故血的教训，举一反三，高度重视小型采石企业综合安全管理工作，务必采取坚决措施，全面、认真排查辖区或职责范围内的小型采石企业及各个在建、在产的非煤矿山企业的各类安全隐患，对于查处的隐患和问题，务必采取果断处置措施，全力化解和防范安全生产风险。坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责的要求，进一步强化辖区内安全生产综合监管工作。