渝中区大溪沟街33号空调安装“6.28”高处坠落亡人事故调查报告

2018年6月28日19时左右，区安监局接大溪沟街道办事处报告，在大溪沟街33号一居民家中空调安装作业现场发生一起亡人事故，导致1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产条例》等有关法律法规的规定，区政府成立了由区安监局、区监察委、区公安分局、区总工会、大溪沟街道办事处组成，并邀请区检察院参加的渝中区大溪沟街33号空调安装“6.28”高处坠落亡人事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议、事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位相关情况

1、事故相关单位

空调安装单位：重庆迪川电器有限公司。公司类型：有限责任公司；住所：重庆市渝中区枇杷山正街88号临街商场（后半）；法定代表人：田幸刚；统一社会信用代码：91500103696564831D。

2、事故时间：2018年6月28日17时42分

3、事故地点：渝中区大溪沟街33号4-2居民家

4、伤亡人数：死亡1人

5、直接经济损失：110万元

6、事故类别：高处坠落

7、事故性质：生产安全事故

8、事故等级：一般事故

9、死者情况：吴××，男，23岁，家庭住址：重庆市潼南县**镇**村**号，身份证号：50××××××××××××××19。

二、事故经过及应急救援情况

1、事故经过：2018年6月28日17时42分，重庆迪川电器有限公司从业人员吴××独自一人在渝中区大溪沟街33号4-2居民家中安装空调，在未佩戴安全带、安全绳等劳动防护用品的情况下，吴××站在居民家临街窗户外踏板上进行空调外机安装作业时，不慎从四楼位置（坠高约9米）坠落到地面受伤，后经“120”医生现场确认吴××已经死亡。

2、应急救援情况：事故发生后，重庆迪川电器有限公司及时拨打了“120”急救电话，配合“120”医护人员现场抢救，并积极做好家属安抚和善后处理事宜。接到事故报告后，区安监局、区公安分局、大溪沟街道办事处等单位工作人员迅速赶赴现场，按照各自工作职责开展现场查勘工作，并就事故善后处置事宜提出了具体要求。

三、事故原因分析

调查组经过现场勘验、询问了解和笔录取证，并对收集的资料进行综合分析认为，造成此次事故发生的原因是：

1、直接原因：重庆迪川电器有限公司从业人员吴××安全意识淡薄，违反安全生产规章制度和安全操作规程，在高处临边位置进行空调外机安装作业时未佩戴安全带、安全绳等劳动防护用品，冒险作业不慎坠落，导致事故发生。

2、间接原因：重庆迪川电器有限公司安排未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格的从业人员进行空调安装，未教育和监督从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未监督教育从业人员按照规则佩戴、使用劳动防护用品，未对空调安装作业现场进行经常性安全检查，未发现并及时处理从业人员高处作业时劳动防护用品佩戴的安全问题。重庆迪川电器有限公司主要负责人田幸刚未督促、检查本单位空调安装作业的安全生产工作，未及时消除从业人员高处作业未佩戴劳动防护用品的生产安全事故隐患。

四、事故责任分析及处理意见

该事故是一起因从业人员安全意识淡薄，在高处作业时未佩戴劳动防护用品，生产经营单位安排未取得特种作业操作证资格的从业人员上岗作业，执行安全生产规章制度和安全操作规程不严、监督教育从业人员使用劳动防护用品不到位、安全检查不经常而导致的一起生产安全事故，但尚达不到刑事案件立案标准。

按照事故发生“四不放过”的原则，对此次高处坠落亡人事故的责任单位和责任人处理建议如下：

1、重庆迪川电器有限公司从业人员吴××安全意识淡薄，违反安全生产规章制度和安全操作规程，在高处临边位置进行空调外机安装作业时未佩戴安全带、安全绳等劳动防护用品，冒险作业导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、重庆迪川电器有限公司作为生产经营单位，未严格执行《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号）特种作业目录“3.2高处安装、维护、拆除作业，指在高处从事安装、维护、拆除的作业。适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。”的规定，安排未取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格的吴××进行空调安装作业；公司从业人员吴××独自一人在居民家安装空调，在高处临边位置进行空调外机安装作业时未佩戴安全带安全绳等劳动防护用品，违反了公司《空调外机安装施工安全规程》“1、空调外机安装作业人员必须正确熟练地使用保险带和安全绳，安全绳上端规定牢固可靠，使用时安全绳保持垂直，作业人员身后余绳不宜过长。进行2m以上室外作业前，必须正确佩带安全带并保证松紧适度，牢固可靠（外机安装必须两人一组进行安装）。”的规定，但公司未教育和监督从业人员在空调外机安装作业时严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未监督教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；公司制定的《重庆迪川电器有限公司安全管理制度》规定中，对安全员职责明确规定有：“1、落实'三工'（工前有交代、工中有检查、工后有总结）制度，杜绝'三违'（违章指挥、违章操作、违反劳动纪律）。2、积极开展各项安全活动，认真搞好每周一次安全检查，发现问题及时处理或上报。”，但公司安全员未严格执行公司安全管理制度，从未到空调安装现场检查安全，公司安全生产管理人员未对空调安装作业现场进行经常性检查，未发现并及时处理从业人员高处作业时劳动防护用品佩戴的安全问题，安全检查及安全问题处理情况未记录在案，对事故发生负有责任。重庆迪川电器有限公司以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。特种作业人员的范围由国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门确定。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”和第四十三条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议对重庆迪川电器有限公司进行行政处罚，罚款22万元。

3、重庆迪川电器有限公司总经理田幸刚，作为公司的主要负责人，负责公司全面工作，未督促、检查本单位空调安装作业现场的安全生产工作，未及时消除从业人员高处作业未佩戴劳动防护用品的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。田幸刚以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”之规定，建议对田幸刚进行行政处罚（田幸刚2017年年收入5.99万元），罚款1.79万元。

4、大溪沟街道办事处作为事故发生属地监管单位，制定并组织实施了安全生产监督检查工作计划，对辖区居民、社会单位开展了安全知识宣传教育培训，但安全检查、隐患排查治理方面仍然存在薄弱环节。建议大溪沟街道办事处继续加大对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查力度，加强对居民、社会单位宣传教育培训，落实属地监管责任。

五、事故预防及整改防范措施

为了从此次事故中深刻汲取教训，防范类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

1、重庆迪川电器有限公司要安排取得“高处安装、维护、拆除作业”特种作业操作证资格的从业人员从事空调安装作业，要教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，要监督教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，要加强对空调安装作业现场的经常性检查，发现并立即处理从业人员违反安全生产规章制度和安全操作规程的安全问题，安全检查及安全问题处理情况要记录在案。公司主要负责人，要认真督促、检查本单位空调安装作业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

2、重庆迪川电器有限公司要严格按照《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（国家安监总局第16号令）及市政府关于隐患排查整治工作要求，全面排查施工现场人的不安全行为，物的不安全状态，环境的不安全因素和管理缺陷，落实安全生产主体责任和各项安全措施，切实做好隐患整改工作，避免事故再次发生。

3、大溪沟街道办事处要按照“属地管理”原则，加强对辖区内生产经营单位安全生产状况的监督检查，加大对居民、社会单位的宣传教育培训，提升全民安全意识和安全防范能力。

渝中区大溪沟街33号空调安装“6.28”高处坠落亡人事故调查组

2018年8月8日