东莞市望牛墩镇“11.28”事故调查报告

2016年11月28日20时10分左右，东莞市望牛墩镇官桥涌村的东莞市东望新型建材有限公司灰砂砖车间发生一起作业人员被翻转台处刮刀切倒导致一人死亡的安全生产事故。为查清事故原因，认真吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规要求，经东莞市人民政府批准，于2016年11月30日成立了望牛墩镇“11.28”事故调查组（下称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组由望牛墩镇党委委员周志成任组长，安监分局、公安分局、镇监察室、镇总工会等单位派出工作人员共同参与调查，并邀请东莞市第一市区人民检察院派人员参加事故调查工作。

事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，并对责任人、责任单位提出了处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故有关单位基本概况

名称：东莞市东望新型建材有限公司；

统一社会信用代码：91441900752882261M；

类型：有限责任公司；

住所：东莞市望牛墩镇官桥涌村；

法定代表人：李进升；

成立日期：2003年7月18日；

经营范围：产销：加气混凝土砌块、灰砂砖、煤渣砖。

（二）事故人员伤亡情况和直接经济损失

1、事故伤亡情况

本起事故造成一人死亡。死者姓名：谢佳琪，性别：男，民族：汉，出生日期：1989年11月25日，身份证号码：，户籍地址：安徽省濉溪县四辅镇谢岭村谢岭庄94号。

2、直接经济损失

据估算，该起事故直接经济损失约130万元。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2016年11月28日20时10分左右，东望新型建材有限公司灰砂砖车间内在进行正常生产，谢佳琪（死者）作为车间班长在车间内巡视，在生产流水线调至自动状态的情况下，违规进入切割机操作台，在翻转台处被运行的切刀切中头部（左半边），导致头部受伤致死。

（二）应急救援情况

在附近工作的工人发现有人倒地后立即停止了翻转台运转，将谢佳琪抬离机器，对其进行急救，同时拨打120急救电话通知医院。120急救人员赶到后对谢佳琪进行了检查，发现其因伤势过重已经死亡。接报事故发生后，镇委镇政府领导高度重视，立即责成镇安监分局，镇公安分局等相关单位组织人员赶赴事故现场进行应急处置。镇公安分局在事故现场维护秩序；镇安监分局赶赴现场对事故原因展开调查，并第一时间向东莞市安监局报告事故情况，同时向该企业开具责令其暂时停产停业整顿的现场处理措施决定书。

（三）事故善后处理情况

经东莞市东望新型建材有限公司和谢佳琪（死者）的家属协商调解，双方于2016年12月2日签订了人民调解协议书。截止事故调查报告完成时，死者的善后工作已妥善处理完毕。

三、事故原因及性质

为进一步查明事故的原因、性质和类型，依据四不放过原则，事故调查组进行了调查询问和取证工作，对事故现场进行了反复详细勘查，收集掌握了第一手材料，查清了事故原因和性质。

（一）事故原因分析

1、谢佳琪（死者）违反东莞市东望新型建材有限公司班组主管安全职责和翻转台安全操作规程，在翻转台正在运转时上前进行检查，进入作业现场未按规定佩戴安全帽，导致自己被运行中的刮刀切中头部致死，是导致事故发生的直接原因。

2、东莞市东望新型建材有限公司未在有较大危险因素的生产设备（翻转台）上设置明显的安全警示标志和防护栏，未能教育和督促谢佳琪严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能监督谢佳琪按照使用规则佩戴、使用符合国家标准的劳动防护用品（安全帽），是导致事故发生的间接原因。

（二）事故性质

经事故调查组认定：望牛墩镇“11.28”事故是一起因员工违章作业，企业对员工安全生产教育和现场督促不到位所导致的一般生产安全事故。

四、事故的责任认定及处理建议

（一）责任认定

1、谢佳琪违反东莞市东望新型建材有限公司班组主管安全职责和翻转台安全操作规程，在翻转台正在运转时上前进行检查，进入作业现场时未按规定佩戴安全帽，未遵守本单位安全生产规章制度和操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对本起事故的发生负有责任。

2、东莞市东望新型建材有限公司未在有较大危险因素的生产设备（翻转台）上设置明显的安全警示标志和防护栏，未能教育和督促谢佳琪严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未能监督谢佳琪按照使用规则佩戴、使用符合国家标准的劳动防护用品（安全帽），违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第四十一条和第四十二条的规定，对本起事故的发生负有责任。

（二）事故处理建议

1、谢佳琪违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其行政责任。

2、东莞市东望新型建材有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第四十一条和第四十二条的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，由安全监管部门对东莞市东望新型建材有限公司处以人民币贰拾万元整（¥200000.00元）罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施

本起事故暴露出事故单位对生产现场安全管理和对员工安全生产培训教育不到位，企业生产现场安全监管不到位，劳动者安全生产意识淡薄，违反劳动纪律的问题。为吸取事故教训，防止类似事故再次发生，事故单位和从业人员必须从以下几点进行整改和反思。

1、东莞市东望新型建材有限公司要吸取事故教训，履行《安全生产法》所规定的安全生产管理职责，落实安全生产主体责任，完善本单位安全生产规章制度、作业标准和操作规程，加强员工的安全生产教育培训，加强安全生产日常巡查和检查工作力度，改善安全生产条件，发现安全隐患及时整改，防止事故发生。

2、企业从业人员必须掌握本职工作所需的安全生产知识，严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，正确佩戴和使用劳动防护用品，提高安全生产技能，提高警惕，避免伤害事故发生。