陕西邦友硅业有限公司“1.21”机械伤害事故调查报告

2021年1月21日8时50分左右，洛南县柏峪寺镇境内陕西邦友硅业有限公司（以下简称陕西邦友公司）石人滩矿区流筛设备调试生产过程中，发生一起机械伤害事故，致1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经县政府批准，成立了由县应急管理局局长任组长，县纪委监委、公安局、总工会、经贸局、柏峪寺镇政府等单位相关人员组成的陕西邦友硅业有限公司“1.21”生产安全事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、事实求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和制作询问笔录，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出对责任单位和相关责任人的处理意见，并针对事故原因和暴露出的问题，提出了事故防范措施和对策。

一、事故概况

（一）事故发生单位：陕西邦友硅业有限公司

（二）事故发生时间：2021年1月21日8时50许。

（三）事故发生地点：陕西邦友硅业有限公司石人滩矿区。

（四）事故类别：机械伤害事故。

（五）事故伤亡情况：死亡1人。

（六）事故直接经济损失：180余万元。

二、事故单位基本情况

（一）发包单位基本情况

陕西邦友硅业有限公司，为自然人控股的有限责任公司，公司办公场所位于商洛市洛南县城关街道办事处尖角（原704电厂），注册成立于2010年12月27日，为县政府招商引资企业，企业法人建厂初为庞春华，2018年3月28日，法人变更为吕军平（统一社会信用代码91611021567113516A），注册资本贰亿贰仟万元人民币，主要经营范围:非金属矿加工、购销、货物和技术进口；新型装饰材料的生产、销售等。

该企业采矿许可证，证号：C6110002009067120022575，有限期为：2018年5月14日至2021年6月13日。

安全生产许可证，编号：（陕商）FM安许证字[0145]，有效期为：2018年7月30日至2021年7月29日。

（二）外包工程承包单位基本情况

陕西裕盛源实业有限公司，成立于2009年5月20日（统一社会信用代码：916101126879768692），注册资金贰仟万元人民币，法定代表人菊永军。公司主要经营范围包括矿山工程施工总承包（二级）；建筑工程劳务承包；土地开发、整理、复垦等。安全生产许可证，编码：（陕商）FM安许证字[0097],有效期为：2019年1月29日至2021年6月28日。

2020年1月6日，陕西裕盛源实业有限公司成立驻陕西邦友硅业有限公司石人滩、火石梁、南岭一带石英矿露天开采施工队，杨发军（身份证号：422622197105041734）为石人滩石泉沟露天矿采矿施工队负责人，开采施工资质有效期为2020年1月6日至2021年1月7日。

（三）安全检查监管情况

2020年1月16日洛南县应急局对陕西邦友公司石人滩、火石梁、南岭一带石英矿K3矿体进行了安全检查，2020年2月24日，下发了洛应急函[2020]14号，“关于陕西邦友硅业有限公司洛南县石人滩、火石梁、南岭一带石英矿K3矿体复产的函”，有效期至2021年1月31日。

2020年7月18日，县应急局组织省级非煤矿山安全生产技术专家对《陕西邦友硅业有限公司洛南县石人滩、火石梁、南岭一带石英矿K4×104t/a露天采矿工程安全设施设计》进行了审查，通过勘查现场、资料审查评审，专家组同意并通过审查，洛应急发[2020]121号。

洛南县柏峪寺镇政府安监站、国土所、派出所、镇政府分别于2020年4月28日、7月29日和9月29日对陕西邦友公司洛南县石人滩、火石梁、南岭一带石英矿K3矿体进行了防汛、安全大检查。

三、事故发生经过、救援、报告及善后处理情况

（一）事故发生经过、救援、报告情况

2021年1月21日8时50许，陕西邦友硅业有限公司石人滩矿区，矿石流筛设备在调试生产作业过程中，1号传输带发生卡顿机械故障，修理工罗俊理在未停机的情况下，违章操作，检查故障，其上衣被缠到输送带滚轮上，罗俊理头部和上半身卷入传输带与主滚轮之间，在旁边作业的工人王喜瑞发现后，立即跑到配电房，关掉电闸，呼喊周边工人，负责现场作业的雷宝群随即赶到事故发生点，组织人员进行救援，并电话报告合伙投资人周志军，现场切割断1号传输带，经10多分钟，罗俊理被救出。电话报告陕西邦友公司副总经理杨爱发并联系120救护车，周建华、王喜瑞、张运省将伤者罗俊理用皮卡车送往洛南县医院，雷宝群、周志军另车同往，当行驶到庙坪加油站附近时，遇见120救护车，经救护医生对伤者罗俊理诊断，确认罗俊理已无生命体征，伤者已死亡。实际施工队负责人马洪安在接到杨爱发通知后，通知了杨发军工队委托代理人吴紹辉，两人一同乘车从县城赶往矿区，在庙坪丁字路口，与送罗俊理的车相遇，周志军简单说明了情况后，经共同商议后，将亡者罗俊理送至洛南县缠带玉公墓，并通知家属善后事宜。

2021年1月21日10时左右，陕西邦友公司先后向县应急局、景村派出所和柏峪寺镇政府上报了事故情况，县应急局矿山股和县应急综合执法大队于上午10时35分赶往事故现场进行勘查，同时，县应急局按照规定时限向市应急管理局进行了事故报告。

（二）人员伤亡和善后处理情况

本次事故共造成1人死亡。死者罗俊理，男，52岁，陕西省旬阳县神河镇王义沟村二组人，身份证号61242919681217045X，生前系周志军雇佣修理工。

2021年1月28日，陕西邦友公司与罗俊理妻子秦德爱多次协商后就罗俊理死亡赔偿达成一致，并签订了《工伤赔偿协议》，赔付金额共计人民币壹佰肆拾万元（140万元），死者家属已领取。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

作业人员罗俊理违章作业（在机械未停机的情况下），是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、陕西裕盛源实业有限公司驻陕西邦友公司石人滩石泉沟矿山开采施工队

（1）未落实承包工程安全生产责任。采矿工程层层承包，安全管理流于形式，致使施工队在矿区内私自安装矿石流筛设备。

（2）施工作业安全管理不到位。安全隐患排查无台账、记录，安全检查记录不规范。

（3）安全培训流于形式，作业人员罗俊理未取得电工、焊工特种作业资格证从事机械维修作业，施工队主要负责人未取得安全管理培训考核合格证书，从业人员未经安全生产教育培训合格上岗作业。

2、陕西邦友硅业有限公司

（1）安全生产主体责任落实不到位。企业安全检查和隐患排查制度落实不力。安全生产教育培训责任落实不到位，主要负责人和部分安全管理人员未取得安全管理培训合格证书。

（2）对承包施工队以包代管、包而不管，未制定安全管理目标责任书。对驻矿施工队违法层层分包采矿工程、矿区内违规安装流筛设备行为管理不到位。

（三）事故性质

经调查认定，陕西邦友硅业有限公司“1.21”机械伤害事故属一般生产安全责任事故。

四、责任认定及对有关责任人员和单位的处理意见

（一）建议免于追责人员

罗俊理，马洪安分包周志军施工队雇佣修理工，未接受电工、焊工特种岗位从业资格培训取得特种操作证，从事机械维修，违章冒险作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议给予行政处罚的责任单位和责任人员

陕西邦友硅业有限公司。企业安全主体责任落实不到位；未制定安全管理目标责任制，采矿工程以包代管，包而不管；主要负责人和部分管理人员未经考核取得安全管理培训合格证书；未对施工单位进行统一、协调管理，安全检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一项、第二十二条第六项和第二十五条第一款、第四款等法律法规，导致发生亡人事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，鉴于企业积极配合事故调查，妥善处理事故善后事宜，未造成社会不良影响，建议给予该企业30万元人民币罚款的行政处罚。

（三）建议给予相应责任追究的人员

1、杨发军。陕西裕盛源实业有限公司驻陕西邦友硅业有限公司石人滩矿区石泉沟采矿施工队负责人，该施工队采矿工程施工资质未及时延续，在生产过程中，未落实承包工程安全生产责任。采矿工程层层承包，矿区私自安装矿石流筛设备，施工作业安全管理不到位，安全隐患排查无台账、记录，安全检查记录不规范，安全培训流于形式，未取得安全管理培训考核合格证书，从业人员未经安全生产教育培训合格上岗作业，对事故发生负有直接领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第一项、第二十二条第六项、第二十五条第一款的规定，建议由洛南县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予上一年年收入（2020年度年工资合计收入60000元）30%，即18000元人民币罚款的行政处罚。

2、杨爱发。陕西邦友硅业有限公司副总经理，全面负责公司安全、生产等工作，未履行安全生产工作全面管理责任，对驻矿施工队违法层层分包采矿工程、矿区内违规安装流筛设备行为管理不到位，对事故发生负有全面领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第一项、第四项，第二十二条第六项、第二十五条第一款的规定，建议由洛南县应急管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予上一年收入（2020年度年工资收入120000元）30%，即36000元罚款的行政处罚，并由公司依照内部管理规定和制度给予处理。

3、张爱民：陕西邦友硅业有限公司安全总监，安全管理措施不力，对施工队安全管理不严，对事故发生负有重要领导责任，建议由公司依照内部相关规定和制度给予相应的责任追究。

4、王会喜：陕西邦友硅业有限公司石人滩矿区矿长，矿区安全监管负责人，对外包施工队安全监管不力，安全管理流于形式，导致发生生产安全机械事故，对事故发生负有主要领导责任，建议由该公司依照内部相关规定和制度给予相应的责任追究。

六、事故防范措施及建议

1、陕西邦友硅业有限公司要进一步夯实安全生产主体责任，加强对施工单位的统一、协调管理，建立健全安全生产规章制度和操作规程，聘用有安全管理资格的管理人员，加强安全教育培训，强化企业员工安全意识，杜绝采矿工程非法转包。建议该公司与杨发军施工队解除《工程施工合同》。

2、 陕西邦友硅业有限公司，要认真分析事故原因，深刻吸取“1.21”事故教训，落实安全生产规章制度和操作规程要求，以该起事故为警示，在全公司开展安全教育培训和隐患大排查大整改，强化企业日常安全管理，牢牢守住安全生产底线，采取有力措施，坚决遏制生产安全事故再次发生。

3、柏峪寺镇人民政府，要按照安全生产属地管理的原则部署安全生产工作，及时解决安全生产重大问题，指导和督促本辖区内企业全面抓好安全生产各项工作，积极开展企业安全生产调研、检查工作，推动全镇安全生产监管责任落到实处。

4、各镇（办）政府、行业安全监管部门要认真履行安全监管职责，严格执行《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，要针对事故暴露出的监管盲区，深刻吸取“1.21”事故教训，扎实开展全县金属非金属矿山安全生产专项整治，彻底排查治理企业安全隐患，监督企业认真落实安全生产主体责任，不断提高企业安全生产管理水平，确保企业安全生产。