福建省建阳物资回收利用有限公司“10.24”一般机械伤害事故调查报告

2021年10月24日，南平市建阳区童游街道防洪堤路5号福建省建阳物资回收利用有限公司第十三门市部发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的要求，区政府成立由区商务局牵头，区应急局、区市场监管局、南平市公安局建阳分局、区总工会、童游街道办事处等部门参与的事故调查组，并邀请区监察委员会、区人民检察院派员全程参与监督。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了事故防范和整改措施建议，现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位及事故相关概况

（一）事故发生单位概况

1.福建省建阳物资回收利用有限公司（以下简称建阳物资回收公司）：法定代表人为甘凤明，成立日期：2000年04月24日，统一社会信用代码：91350784705215837U，主体类型：有限责任公司，地址：南平市建阳区中山路155号，经营范围：废旧物资、废旧设备、废旧有色金属回收、销售（不含化学危险品回收）；旧货交易（不含二手车交易）；建筑材料、金属材料零售。

2000年2月14日，原建阳市人民政府同意组建建阳物资回收利用有限公司，由原建阳物资局下属的物资再生利用公司和建阳供销社下属的建阳物资回收公司共同出资成立。鉴于企业长期经营不善，根据《国企改革三年行动实施方案》关于清理退出不具备优势的非主营业务和低效无效资产的相关要求。2021年7月26日，根据《南平市建阳区财政局关于同意将福建省建阳物资回收利用有限公司股权转让的批复》（潭财国资〔2021〕17号），物资再生利用公司将持有的福建省建阳物资回收利用有限公司50%的股权协议转让给另一出资方建阳物资回收公司。2021年8月2日，区供销合作社联合社召开党组（扩大）会议，同意区供销社物资回收利用有限公司所有股权转让给甘凤明个人。2021年8月9日，福建省建阳物资回收利用有限公司营业执照完成股权变更，该公司为自然人（甘凤明）独资企业。

2.福建省建阳物资回收利用有限公司第十三门市部（以下简称建阳物资回收公司第十三门市部）：负责人为罗细妹，成立日期：2000年10月30日，统一社会信用代码：913507847549921815，主体类型：有限责任公司分公司，地址：南平市建阳区童游街道防洪堤路5号，经营范围：废旧物资回收（不含化学危险品收购）。

经调档查询，建阳物资回收公司（原建阳物资回收利用有限公司）于2000年5月20日同意设置“建阳物资回收利用有限公司有色金属门市部及建阳物资回收利用有限公司第一门市部至二十二门市部”，门市部由公司直接管理，内部实行自负盈亏，自主经营承包模式。

（二）涉事设备概况

经调查组调查人员现场勘验，涉事设备为非金属打包液压机（以下简称打包机），设备主要由机架、（包块）挡料门、推块（主缸）、液压系统、电气控制系统、传送系统等组成，设备型号：Y82-125,包块（挡料门）规格（长×宽×高）：1100mm×200mm×1300mm,推块（主缸）规格（长×高）：1080mm×1280mm，出厂时间：2018年06月，生产厂家：江阴市昌新机械厂。从涉事设备的用途和铭牌来看，依据《锻压机械型号编制方法》（GB/T 28761-2012）表5关于液压机名称及组、型（系列）的划分，涉事设备属于锻压机械。

打包机的操作流程是：电源启动（手动模式）——关闭挡料门——输送启动——料仓加满——手动停止输送带——手动开启主缸（推块）前进——压力达到，前进停止，手动开启主缸后退——手动捆包——挡料门打开——推块推出成品——叉车叉走成品。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2021年10月24日早上9时许，建阳物资回收公司第十三门市部员工詹福平、李承义、吴天送等人在门市部上班，李承义负责操作涉事打包机进行废纸皮打包压缩作业，工人詹福平负责在涉事打包机旁边帮忙分拣废纸皮。10时左右，李承义驾驶叉车将捆好的废纸包从打包机挡料门叉走后，准备将废纸包运往废纸皮装卸区，另一名员工吴天送突然朝打包机方向大叫一声，发现詹福平上半身被挤压在打包机出料口与挡料门之间受伤，并失去意识。

（二）事故应急处置情况

事故发生后，员工李承义发现詹福平被夹在出料口和挡料门之间，立即到涉事打包机操纵台操作控制开关将涉事打包机挡料门打开，并和员工李承忠一起将詹福平抬下来，送去医院抢救，詹福平后经抢救无效死亡。南平市建阳第一医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：49014204320210107），致死的主要疾病诊断：死者詹福平腹部开放性损伤、胸部闭合性损伤、重度颅脑损伤，机器压伤失血性休克，2021年10月24日10时28分，宣布抢救无效死亡。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者詹福平，男，24岁，福建省南平市建阳区回龙乡人，身份证号：350784199711094610。

（二）事故造成的直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约人民币80万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

詹福平安全意识淡薄，在打包机挡料门未完全闭合情况下，冒险将身体伸入打包机出料口与未闭合的挡料门之间，导致其上半身被夹在出料口门框挡料门之间，引发本次事故。

（二）间接原因

1.安全生产教育和培训不到位。建阳物资回收公司未建立安全教育和培训制度，未建立安全教育培训档案，未如实记录员工岗前安全培训教育和考核情况，死者詹福平未经安全培训教育及考核合格上岗作业。该公司行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”及第四款：“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”的规定。

2.安全生产责任制落实不到位。建阳物资回收公司未建立全员安全生产责任制，未对从业人员落实岗位责任情况进行考核。该公司行为违反了《安全生产法》第二十二条：“生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实”的规定。

3.安全风险分级管控不到位。建阳物资回收公司未建立安全风险辨识相关制度，未对打包机岗位进行安全风险辨识，对存在碰撞、挤压等安全风险的打包机岗位未进行风险评估分级，并采取相应的管控措施。该公司行为违反了《安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施”的规定。

4.打包机挡料门处未见安全警示标志及安全警示色。建阳物资回收公司虽然在涉事打包机附近张贴了安全标语，但是未根据《安全标志及其使用导则》（GB2894-2008）表2[编号2-10]要求，在易发生机械卷入、轧压、碾压、剪切等机械伤害的作业地点设置安全警示标志，该公司行为违反了《安全生产法》第三十五条：“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”的规定。

涉事打包机在任何情况下任何人均可随时靠近，当人体位于出料口处时，使用操作台可继续关闭挡料门，不满足GB 17120-2012《锻压机械 安全技术条件》第6.3.4条：“锻压机械工作部件及易对操作者产生碰撞、夹紧、挤压的部位表面上，应按GB 2893的规定，涂以黑色与黄色相间隔的安全色条纹。按需要亦可只涂成黄色”的规定，存在事故隐患。

5.属地政府行业监管责任落实不到位

（1）属地政府履职情况

童游街道企业站制定了2021年企业安全检查计划，但计划未落款时间、未明确检查对象、未明确检查家数频次，未见再生资源回收利用企业台账，未见日常安全检查台账，未见日常隐患排查闭环管理台账，对属地企业安全生产监督检查不够到位。

（2）相关行业主管部门履职情况

根据《再生资源回收管理办法》第十五条规定，区商务局是再生资源回收的行业主管部门。区商务局今年1月、4月、7月、10月均召开季度安全生产工作会议，部署成品油、再生资源回收等行业领域安全生产工作，建立了再生资源回收行业企业台账，制定了2021年安全生产隐患大排查大整治工作计划，但未按工作计划要求开展全覆盖大排查，今年以来对再生资源行业企业检查8家次（其中3家次为事故发生后），检查表未见具体检查事项内容，对行业企业安全生产监督检查不到位。

（三）事故性质

调查组认为，福建省建阳物资回收利用有限公司“10·24”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

建阳物资回收公司

建阳物资回收公司对我区再生资源行业发展作出一定贡献，由于再生资源行业点多面广、从业人员素质不高，管理有难度。建阳物资回收公司第十三门市部的涉事打包机存在安全事故隐患；对工人的安全教育培训不够到位；安全生产责任制落实不到位；安全风险分级管控不到位；未采取技术、管理措施及时发现并消除，打包机缺失安全警示标志及安全警示色的隐患，对本起事故负有责任，建议区应急局根据《安全生产法》依法对建阳物资回收公司进行行政处罚。

（二）事故责任人员

1.詹福平，建阳物资回收公司第十三门市部员工。詹福平安全意识淡薄，冒险将身体伸入打包机出料口与未闭合的挡料门之间，导致其上半身被夹在出料口门框与挡料门之间，引发本次事故。其行为违反了《安全生产法》第五十七条：“从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品”的规定，对本起事故负直接责任，鉴于其已经死亡，建议免于追究责任。

2.罗细妹，建阳物资回收公司第十三门市部负责人。罗细妹对门市部现场安全生产工作检查不到位，未及时督促消除生产安全事故隐患，建议建阳物资回收公司根据公司相关管理规定对其进行处理。

3.林建辉，建阳物资回收公司兼职安全员。林建辉检查本单位安全生产工作不到位，未及时排查生产安全事故隐患，建议区应急局根据《安全生产法》对其进行行政处罚。

4.甘凤明，建阳物资回收公司主要负责人。甘凤明督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时督促消除生产安全事故隐患，建议区应急局根据《安全生产法》对其进行行政处罚。

（三）属地政府行业主管部门

1.郑其厚，童游街道办事处企业站负责人。郑其厚未有效落实安全生产“一岗双责”的要求，对属地企业安全生产监督检查不够到位，建议童游街道办事处对郑其厚进行约谈。

2.葛偲琦，童游街道办事处组织委员。根据童游街道办事处《安全生产“党政同责、一岗双责”规定》，葛偲琦分管企业站安全生产工作，对属地企业安全生产工作部署落实不够到位，对企业站安全生产工作负有领导责任，建议童游街道办事处对葛偲琦进行约谈。

3.周天卉，建阳区商务局商贸流通股负责人。周天卉未有效落实再生资源回收行业企业安全生产管理职责，落实“管行业必须管安全”不够到位，建议建阳区商务局对周天卉进行约谈。

六、防范和整改措施

（一）建阳物资回收公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1.加强对各门市部的安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，严格落实各项安全生产管理制度，完善回收站安全生产条件；

2.加强对各门市部员工的安全教育和培训，建立安全生产教育和培训档案，提高员工安全意识，确保员工切实掌握本岗位的安全防护知识和技能，保障安全措施的落实；

3.开展各门市部安全风险辨识评估和分级管控工作，采取安全防范措施，预防事故发生。

4.各门市部负责人要认真履行安全管理职责，严格落实和执行安全管理制度和安全操作规程，开展隐患排查治理工作，及时采取措施消除事故隐患。

（二）童游街道办事处要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”的要求，对属地区域内的再生资源回收行业企业摸排登记，科学合理制定安全检查计划并进行经常性监督检查，督促排查治理事故隐患。

（三）商务局要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全”原则，进一步加强对再生资源回收行业企业的监督检查力度，科学合理制定检查计划，结合行业企业特点制定安全检查事项，防范此类事故再次发生。

福建省建阳物资回收利用有限公司 “10·24”一般机械伤害事故调查组

2021年11月29日