大岭山“4.14”一般触电事故调查报告

2018年4月14日19时00分许，位于大岭山镇大岭山杨屋第一工业区祥锋街76号无牌无证啤酒档（以下简称店铺）一工人接电烧烤时发生触电事故,事故共造成1人死亡。2018年4月17日，东莞市人民政府成立了由大岭山镇何国斌副镇长为组长、大岭山安全监管分局、大岭山镇监察室、大岭山镇总工会、大岭山食品药品监督管理局、大岭山新莞人服务中心、大岭山公安分局、大岭山杨屋村委会等有关负责同志参加的大岭山“4.14”一般触电事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

刘才祥，男，汉族，1976年11月 日出生，初中毕业，户籍：湖北省公安县 ，身份证号码： ，现住址：大岭山镇中心小学 ，在大岭山镇中心叮噹幼儿园校车司机，是该事故店铺的经营者之一。

易先琼，女，汉族，1976年2月 日出生，小学文化，户籍：湖北省公安县 ，身份证号码： ，现住址：东莞市凤岗镇 ，是该事故店铺的经营者之一。

（二）事故相关人员情况

杨先松，男，汉族，1972年12月 日出生，小学文化，户籍：湖北省公安县 ，身份证号码： ，在东莞市凤岗镇雁田村 ，是该事故店铺的经营者易先琼的丈夫。

刘容，女，汉族，1974年12月 日出生，初中文化，户籍：深圳市宝安区 ，身份证号码是： ，在该事故店铺打理杂务，是该事故店铺的经营者刘才祥的姐姐。

何秋林，男，汉族，1971年10月 日出生，高中文化，户籍：广东省东莞市大岭山镇 ，身份证号码： ，在东莞市大岭山 ，是该事故店铺的屋主。

吴凯武（死者），男，汉族，1995年8月 日出生，初中文化，户籍：广东省揭阳市揭东区 ，身份证号码： , 该事故店铺的烧烤师傅。死亡原因：触电死亡。

（三）其它情况

1、事故店铺情况

事故店铺所在房屋是何秋林所有，位于东莞市大岭山镇大岭山杨屋第一工业区祥锋街76号，一共四层钢筋混凝土结构房，一楼经营商铺面积约40平方米，一楼店铺主要经营啤酒和烧烤，二至三楼均为出租屋。

2、协议情况

何秋林于2018年3月25日将该店铺转让给刘容，何秋林妻子何葵娣与刘容签订《租房合同》，《租房合同》主要内容包括：1、店铺转让费用为5万元，店内原有的所有设备转让给刘容；2、该店铺由4月1日开始收租金，租金为3500元每月，押金两个月7000元整；3、《租房合同》期限为五年，合同期:2018年4月1日至2023年3月31日。上述《租房合同》根据刘容、刘才祥和易先琼的询问笔录，事故店铺实际经营者是刘才祥和易先琼而非刘容，刘容仅代表其弟刘才祥和易先琼签订这份《租房合同》。

二、事故发生经过、现场视频监控经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2018年4月14日晚上19：30分左右，杨先松从店里面吃完饭后准备拿篮子去装菜，听到刘容说店铺外面有响声，然后杨先松就到店铺外面看到吴凯武倒在烤炉的旁边，杨先松就马上抱起吴凯武，给吴凯武做心肺复苏，在做心肺复苏过程中看到吴凯武右手手心有伤，没有瘀血只是一块皮烧焦。然后刘容拨打120电话，约10分钟后救护车到达现场，对吴凯武进行抢救，经抢救无效宣告死亡。

（二）现场视频监控经过

事故发生后，大岭山安监分局执法人员于2018年4月15日前去事故现场进行勘察，并从大岭山镇杨屋村委会第九村民小组视频监控室调取了事故现场当晚19点至24点的监控视频，事故现场视频经过如下：2018年4月14日晚上19:00分，当天晚上下着大雨，刘容、吴凯武、杨先松各自在准备店铺营业所需的东西，直到19点25分有客人前来店铺点餐，此时杨先松把装菜的篮子给客人，让客人把自己想要的菜放进篮子里，然后杨先松把客人选好的菜拿进厨房进行清洗处理，到了19点30分刘容将清洗好的菜拿到烧烤炉边上，此时吴凯武也从店里出来到烧烤炉旁边准备把清洗好的菜进行烧烤，在烧烤前吴凯武对烧烤炉检查了一下，同时在检查的过程中有用手触碰烧烤炉连接插座（图2插座）的电源线（初步怀疑连接烧烤炉的电源线接触不良），然后吴凯武离开烧烤炉回到店里，约过了20秒后，吴凯武手持纸巾和手持饭盒的杨先松一起从店里走到烧烤炉旁边讨论着一些事情，然后杨先松先行离开烧烤炉回到店里，此时烧烤炉旁边只剩下吴凯武一人，在19点32分时，吴凯武手持纸巾去烧烤炉接电处（图2插座）对烧烤炉进行断电处置，在拔用电插头过程中被触电后倒地，约过了40秒后杨先松从店里出来看到吴凯武倒在烤炉的旁边，杨先松就马上抱起吴凯武，并对吴凯武进行施救（给吴凯武做心肺复苏），到了19点54分，120救护车赶到现场，救护人员下车后立刻对吴凯武进行抢救，经抢救无效后，在21点00分时，救护人员拿了一块布把吴凯武盖住，宣告吴凯武死亡。

（三）应急救援情况

事故发生后，刘容立即拨打120急救电话，约10分钟后救护车到达现场，对吴凯武进行抢救，经抢救无效宣告死亡。事故发生后，大岭山杨屋派出所、大岭山安全监管分局、大岭山镇杨屋村委会等部门迅速赶赴现场处置，大岭山安全监管分局及时控制事故现场，并采取相应的应急措施，确保事故现场安全，并向市安全监管局报告了事故情况。各部门现场部署到位，未造成二次事故及群体事件。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

（四）事故善后处理

事故发生后，屋主何秋林、店铺经营者刘才祥和易先琼与吴凯武家属联系沟通，未能与家属就赔偿金达成协商，下一步家属将对屋主何秋林、店铺经营者刘才祥和易先琼向法院进行民事起诉。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

该起事故共造成一人死亡，死者吴凯武，男，汉族，1995年8月 日出生，初中文化，户籍：广东省揭阳市揭东区 ，身份证号码： , 该事故店铺的烧烤师傅。

由于死者家属没有与事故店铺经营者达成赔偿协议，故截至目前，事故共造成直接经济损失10万元。

四、相关单位、人员履行职责情况

（一）刘才祥、易先琼

刘才祥、易先琼作为生产经营单位，未对从业人员进行安全生产教育和培训;未制定本单位的安全生产操作规程；未进行隐患排查，未及时发现并消除事故隐患。因此，刘才祥、易先琼未履行好安全生产工作职责。

（二）大岭山镇食品药品监督管理分局

大岭山镇食品药品监督管理分局在《关于大岭山镇杨屋村祥锋街76号“青特扎啤”食品经营店调查情况分析报告及分局履职工作情况》中提及到：根据《中华人民共和国食品安全法》第三十五条第一款规定，国家对食品生产经营实行许可制度。从事食品生产、食品销售、餐饮服务，应当依法取得许可。根据《食品经营许可管理办法》第九条规定，申请食品经营许可，应当先行取得营业执照等合法主体资格。该店店主的食品安全法律法规意识淡薄，明知从事食品经营活动应先取得相关证照方可经营的情况下仍然擅自经营，主观上属于明知故犯。

为贯彻落实东莞市食品药品安全网格化监管工作，提高食品药品公共安全社会服务管理水平，规范食品药品市场秩序规范食品药品监管协管员（网格管理员）的工作职责，消除基层食品药品安全隐患，制定了东莞市食品药品安全网格化监管巡查制度（试行）及东莞市食品药品安全网格化监管工作信息报送（试行）。（详见东食药监稽〔2016〕120号）。经在东莞市协调监管信息化系统查询，我分局未收到该店的商事登记推送信息及网格化监管巡查无证经营线索推送信息。（2、附网格化监管巡查无证经营报送信息截图：杨屋村2018/03/01—2018/05/07）。

综上所述，由于该事故店铺的营业时间段为下午五点半后至第二天凌晨一点左右，其他时间不开门营业，大岭山镇食品药品监督管理分局监管人员在日常监管检查中未能及时发现该店存在无证经营行为，并且在东莞市协调监管信息化系统中未能收到该店的商事登记推送信息及网格化监管巡查无证经营线索推送信息。大岭山镇食品药品监督管理分局较好地履行了其管理职责。

（三）大岭山新莞人服务管理中心

大岭山新莞人服务管理中心在《大岭山新莞人服务管理中心关于“4.14”一般触电事故相关履职情况调查报告》中提及到：事故发生在杨屋祥锋街76号，该房屋2006年5月17日办理了《房屋租赁备案登记》，屋主：何葵娣，租赁备案登记号：HB06250600043。

何葵娣于2018年3月25日与刘容签订《租房合同》将店铺转让给刘才祥、易先琼经营，刘才祥、易先琼于2018年4月7日试业经营啤酒档。2018年4月7日，网格管理员巡查时发现该店铺未办理相关证照在营业，经了解该店铺是经营者易先琼丈夫杨先松招聘吴凯武为员工（烧烤师傅）。按照网格工作操作规程，网格管理员采集了杨先松和吴凯武的人员信息，并口头提醒杨先松要及时办理相关证照。按照商改后续监管及工商行政管理入网作业事项要求，设定5个工作日的整改期，整改期满后，网格管理员按照作业要求于10个工作日内复查，而事故发生在4月14日，未满10个工作日，所以未到网格管理员第二次巡查时间。

综上所述，大岭山新莞人服务管理中心网格员从发现该事故店铺开始做好相关人员登记信息，并要求该店负责人要及时办理相关证照后方可经营，在整改期内履行了其管理职责。

五、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。

（一）事故现场勘查图片

（1）图 1该店使用的改装式用电器具烧烤炉的照片。

（2）图 2、图 3 烧烤炉旁挡雨棚柱子上的插座的照片，是吴凯武用手触碰时发生触电事故的移动插座。

（3）图 4、图 5门店侧门旁边的插座电源的照片。

（4）图 6、图 7门店电源总开关电箱的照片。

（5）图 8、图 9两头带插的两根BV聚氯乙烯铜芯电线做成的插座连接线。

（6）图 10 事故发生地点图。

该店使用的改装式用电器具烧烤炉。13

图 1该店使用的改装式用电器具烧烤炉的照片。

烧烤炉旁挡雨棚柱子上的插座，是吴凯武用手触碰时发生触电事故的移动插座。4

插座电线使用的是用电话线替代载流电线进行连接。3

图 2、图 3 烧烤炉旁挡雨棚柱子上的插座的照片。

门店侧门旁边的插座电源。

未有PE线接入插座接地端子“〨”。

图 4、图 5门店侧门旁边的插座电源的照片。

门店电源总开关电箱。1

门店侧门旁边的插座电源的分支开关。使用了型号为CHNT正泰DZ47-60空气断路器作电源总开关；无漏电保护功能。2

图 6、图 7门店电源总开关电箱的照片。

两头带插的两根BV聚氯乙烯铜芯电线做成的插座连接线。

两头带插的两根BV聚氯乙烯铜芯电线做成的插座连接线。且无PE线。

图 8、图 9两头带插的两根BV聚氯乙烯铜芯电线做成的插座连接线。

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图 10 事故发生地点图。

（二）事故原因

1、直接原因

经委托东莞市安全生产专业机构协会派专家到现场进行技术分析，造成事故的直接原因如下：

（1）绝缘不良,生产（施工）场地环境不良,该店铺烧烤炉放置于门店挡雨棚边沿，未能有效的将雨水因刮风未能全部遮挡。

（2）绝缘强度不够，该店铺烧烤炉旁挡雨棚柱子上的插座电线使用的是型号为“HYY”系列的通讯线（俗称“电话线”）进行连接。

（3）电气装置带电部分裸露，（电气）未接地，从店里侧门旁边一插座引至烧烤炉旁挡雨棚柱子上的插座连接线为:两头带插的两根BV聚氯乙烯铜芯电线做成的插座连接线，且无PE线。

（4）（电气）未接地，该店铺侧门旁边的插座电源仅有两线分别接入至“L”、“N”端子，未有PE线接入插座接地端子“〨”。

（5）无安全保险装置，插座电源未设置剩余电流保护装置，无漏电保护功能。

（6）吴凯武缺乏安全生产意识，对现场危险性没有进行辨识。

2、间接原因

（1）技术和设计上有缺陷—工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题。该店使用的烧烤炉为自行改装式用电器具，无明显电气设备铭牌，未能提供其符合要求的产品合格证明。未能保证其安全性能。该店事故现场使用的电源插座延长线，属临时用电，未办理临时线路手续票据。

（2）刘才祥、易先琼对员工教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识。

（3）刘才祥、易先琼安全意识淡薄，劳动组织不合理。

（4）刘才祥、易先琼对现场工作未进行隐患排查，未及时发现并消除事故隐患或指导错误。

（5）刘才祥、易先琼没有健全的安全操作规程。

（三）事故性质

经调查组认定，大岭山“4·14”触电事故是一起未有效履行相关安全生产职责而引起的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

经调查认定，建议对大岭山“4.14”一般触电事故有关责任人作出如下处理：

（一）责任认定

1、刘才祥、易先琼作为生产经营单位，未对从业人员进行安全生产教育和培训; 未制定本单位的安全生产操作规程；未及时发现并消除事故安全隐患。刘才祥、易先琼未履行好安全生产工作职责。因此，刘才祥和易先琼共同对本次事故负有责任。

（二）处理建议

为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，建议对此次事故责任人作如下处理：

1、刘才祥、易先琼共同对本次事故负有责任，其违反了《中华人民共和国安全生产法》等有关法律规定，建议由安全生产监督管理部门对其进行行政处罚。

2、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生，建议落实如下整改措施：

1、经营使用的所有电气设备及器具，应购买符合用电产品的设计制造规定的合格电气产品；不得擅自更改用电产品的结构、原有配置的电气线路以及保护装置的整定值和保护元件的规格。

2、所有存在露天(户外)使用的用电产品应采取适用标准的防雨措施，避免因雨淋潮湿而造成设备漏电；所有用电产品的电气线路须具有足够的绝缘强度、机械强度和导电能力并应定期检查，不得使用电话线代替载流电线使用。

3、应按要求签订聘用劳动合同、安全生产责任告知书明确双方安全生产责任，对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，方可上岗。

4、刘才祥作为生产经营单位应具备相关经营许可证件方可经营；应当落实本单位安全生产责任制，加强安全生产管理；对从业人员进行安全生产教育和培训；按相关法律规定组织制定本单位的安全生产操作规程。

5、易先琼作为生产经营单位应具备相关经营许可证件方可经营，按相关法律规定组织制定本单位的安全生产操作规程；实施本单位安全生产教育和培训。