深圳市奇馨光电科技有限公司“4.11”触电死亡事故的调查报告

2021年4月11日，在福海街道新和社区新兴工业园深圳市奇馨光电科技有限公司内发生一起触电事故，造成1人死亡、1人受伤。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故单位及相关概况

（一）事故发生位置情况

事故发生地点位于福海街道新和社区新兴工业园三区一期7号4层，事故发生位置位于福海街道深圳市奇馨光电科技有限公司无尘车间天花板内。

（二）事故发生单位及相关概况

1. 事故发生单位概况

（1）李庆中，男，广东省五华县人，日常主要从事电源线路维修、插座安装、室内外装饰工程设计与施工等工作，注册有深圳市庆中装饰工程有限公司用于交税和对公转账。

（2）深圳市奇馨光电科技有限公司（以下简称：奇馨光电公司），成立日期：2020年8月27日，社会统一信用代码：91440300MA5GC6Q083，法定代表人：刘奇，注册地址：深圳市宝安区福海街道新和社区新兴工业园三区一期7号4层 ，一般经营项目是：背光源的技术开发；国内贸易；货物及技术进出口。许可经营项目是：背光源的生产。

2. 事故相关概况

事故项目为奇馨光电公司电源线路维修、气管安装、插座安装、更换车间机器设备的电源线等，奇馨光电公司安排设备工程师杜金宝负责该项目。

2021年4月10日，杜金宝通过微信联系李庆中，将事故项目交给李庆中负责施工。4月11日16时30分许，李庆中到奇馨光电公司查看现场。看完现场后，李庆中与杜金宝经协商，口头约定项目价款为1000元，包工不包料，未签订合同。奇馨光电公司将事故项目交由李庆中个人负责，对李庆中有公司一事并不知情，李庆中也未以其公司名义与奇馨光电公司签有该事故项目的任何协议或合同。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

2021年4月11日下午16时30分许，确定项目价款后，李庆中便开始对事故项目进行作业，吕道英在仓库内协助传递工具。18时20分左右，因李庆中安装气管接头需要电源，吕道英前往配电箱处将第一排电闸全部打开。18时30分左右，气管接头安装工作准备完毕即将进行车间机器的接线作业，李庆中从天花板内下来并交代杜金宝所需要的电源线，杜金宝随即外出购买电源线。19时20分左右，杜金宝把电源线买回来，李庆中重新进入无尘车间的天花板上进行车间机器的接线作业，在接线的过程中，李庆中不慎触碰到带有AC220V危险电压的裸露的接线头，导致触电，杜金宝赶紧跑到配电箱处将第一排电闸全部断开并跑回无尘车间查看李庆中情况。

吕道英发现情况不对，马上爬到天花板上查看李庆中情况，看到李庆中因触电晕倒在了天花板上，她便一边喊叫一边对李庆中进行人工呼吸，在抢救的过程中，吕道英与李庆中一同从天花板上坠落至地面，坠落高度约为2.87米。经查：

1. 经科盛康源质检技术服务有限公司现场勘查，得出的结论：

（1）涉事配电箱的总开关（含可调节50-200mA 漏电保护功 能），其中最上面一排左边第一个开关为涉事空气开关，是控制无尘车间机器的线路，左边第二个为漏电保护开关，是控制车间插座的总开关，右边4 个单极开关分别控制车间 2 插座、车间3插座、仓库插座、总经理办公室插座。

（2）事发时涉事人员独自一人进入充满电线天花板吊顶夹层内作业且未悬挂指示标牌和禁止合闸等警示标识，未进行有效断电验电，不满足《电业安全工作规程第1部分：热力和机械》（GB 26164.1-2010）第3.5.3条规定：不准靠近或接触任何有电设备的带电部分，特殊许可的工作，应执行标准DL 408《电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）》中的有关规定（其中DL 408-1991第66条规定：在全部停电或部分停电的电气设备上工作，必须完成下列措施：一、停电；二、验电；三、装设接地线；四、悬挂标示牌和装设遮拦）。

（3）事故现场天花板吊顶夹层内有两处机床设备用线的接线头（一条为黄色绝缘线、一条为黑色绝缘线），露出长度约为25mm的线芯，同时线分接处红色绝缘导线和蓝色绝缘导线有多处被老鼠咬过痕迹并有线芯露出，正常通电的情况下接线头与裸露处均带220V危险电压。

（4）涉事线路未安装漏电保护开关，不符合《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB/T 13955-2017）中4.4应安装CRD的设备和场所b)工业生产用的电气设备。

2. 李庆中未在配电箱处悬挂任何标识牌和装设遮拦；吕道英将电闸打开后，李庆中并没有去检查过配电箱中电闸打开情况，也没有去配电箱处将电闸断开。

3. 吕道英打开电闸时，对电闸控制的线路情况并不知情，故吕道英将配电箱中第一排电闸全部打开（包括控制车间机器的电闸）。

4. 李庆中不具备安全生产条件，在未取得特种作业操作证（电工证）的情况下从事电工作业的生产经营活动。李庆中在爬到天花板上进行电路维修和接线等作业时，未佩戴任何安全防护用品。

5. 奇馨光电公司未审核李庆中的特种作业操作证（电工证），未采取技术、管理措施，及时发现并消除李庆中无证上岗作业的生产安全事故隐患。

6. 奇馨光电公司主要负责人刘奇未督促、检查本单位的安全生产工作，未审核李庆中的特种作业操作证（电工证），未及时发现并消除李庆中无证上岗作业的生产安全事故隐患。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，杜金宝马上拨打120急救电话和通知公司负责人。120医护人员到达现场确认李庆中已死亡，并将吕道英送往医院救治。目前，吕道英经救治后已经出院。

事故发生后，区应急管理局立即启动应急响应。区应急管理局、福海街道办等部门接报后均第一时间赶往事故现场，同时做好应急处置和信息上报工作，事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速。

三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡，1人受伤。

死者李庆中，男，43岁，广东省五华县人。广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2021]病鉴字第0090号）证明李庆中的死亡原因为：系电击所致死亡。

伤者吕道英，女，39岁，广东省五华县人。经宝安区人民医院诊断伤者吕道英伤情为：（1）颅脑损伤：左侧颞叶挫裂伤，创伤性蛛网膜下腔出血，创伤性右侧颞部硬膜外血肿，右侧颞骨骨折，右侧额颞顶部皮下血肿；（2）颌面部损伤：右侧眼眶复合性骨折（上壁、内壁），双侧上颌窦骨折（前壁），蝶窦骨折（左侧壁），右侧鼻骨骨折，鼻中隔骨折，右侧翼突内、外侧板多发骨；双侧上颌窦及蝶窦积液（血）；（3）胸部损伤：右侧多发肋骨骨折，右侧横突多发骨折，右侧肩胛骨骨折，创伤性气胸，双肺挫伤等。根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）第4.2条及《事故伤害损伤工作日标准》（GB/T15499-1995）第9.10条的相关标准,伤者伤情诊断核定损失约565个工作日,超过105个工作日,属于重伤。

（二）直接经济损失情况

截至目前，事故造成直接经济损失约人民币14.9万元（为死者丧葬费，伤者治疗费、生活费）。双方未达成善后赔偿协议，建议通过司法途径解决。

四、相关单位安全生产组织管理情况

（一）事故单位安全生产组织管理情况

1. 李庆中安全生产组织管理情况

李庆中不具备安全生产条件，在未取得特种作业操作证（电工证）的情况下从事电工作业的生产经营活动；在作业时未佩戴任何安全防护用品，在检修天花吊顶机床设备线路时未采取有效的断电、验电措施和悬挂禁止合闸标识。

2. 奇馨光电公司安全生产组织管理情况

（1）公司管理人员情况

刘奇：奇馨光电公司法定代表人，企业负责人；杜金宝：奇馨光电公司设备工程师。

（2）存在问题

①奇馨光电公司未审核李庆中的特种作业操作证（电工证），未采取技术、管理措施，及时发现并消除李庆中无证上岗作业的生产安全事故隐患。

②奇馨光电公司主要负责人刘奇未督促、检查本单位的安全生产工作，未审核李庆中的特种作业操作证（电工证），未及时发现并消除李庆中无证上岗作业的生产安全事故隐患。

③奇馨光电公司设备工程师杜金宝未认真履行岗位职责，未审核李庆中的特种作业操作证（电工证）。

（二）政府部门安全监管单位监督管理情况

政府部门属地安全监管单位为宝安区福海街道办事处（以下简称福海街道办）：

1. 福海街道安委会的安全生产履职情况

福海街道安委会由街道党工委书记和街道党工委副书记、办事处主任共同担任街道安委会主任。今年以来，召开安全生产月度形势分析会、季度防范重特大安全事故和“一岗双责”工作例会等各类安全工作会议共33次；街道领导班子不定期带队检查辖区疫情防控、工贸企业、“三小”场所、小散工程、零星作业等安全生产工作情况，重点针对复工复产、汛期、节假日以及特别防护期等重点时期开展检查督导28次。

2. 福海街道安委办的安全生产履职情况

福海街道安委办2020年以来制定《企业深化落实安全生产主体责任奖惩办法》，目前已制定制度企业3634家，4189家企业完成安全主体责任书上传，组织深化落实安全生产主体责任推进企业现场管理工作会议39场，共培训3637人次。约谈未履行安全生产主体责任的园区、企业728家。督促生产经营单位开展自查自报工作，自查自报单位数20503家，自查自报隐患整改30260条。深入开展用气用电安全防范专项整治行动，检查852家次，出动1404人次，发现隐患1414条，整改隐患243条。

3. 福海街道应急管理办（安监）的安全生产履职情况

（1）福海街道应急管理办（安监）全面推广“一线三排”工作机制，加强重点行业领域巡查执法监管，累计巡查整治企业42197家次，发现隐患49874处，整改43323处；执法检查企业1236家次，整改隐患3324条，立案151宗，处罚金额63.7388万余元。聘请第三方中介公司协助街道对粉尘涉爆、危险化学品、码头等重点行业领域的安全隐患开展专项整治，累计检查企业1244家次、排查安全隐患12390处，整改安全隐患6201处。

（2）自2021年第一季度以来，街道应急办（安监）共组织对事故企业深圳市奇馨光电科技有限公司开展安全生产巡查复查各1次，发现隐患4处，整改隐患4处，巡查发现问题均已整改完毕。2020年以来，福海街道安监办组织对事故企业深圳市奇馨光电科技有限公司所在工业园区、企业召开安全生产工作会议、约谈和检查共8次，召开事故现场警示教育会1次。

综上，福海街道应急管理办（安监）按上级和相关文件要求开展了安全巡查复查工作，未发现其存在履职不到位的情形。

五、事故原因及性质

（一）事故原因

1. 直接原因

（1）李庆中未取得特种作业操作证（电工证），在作业时未佩戴任何安全防护用品，在检修天花吊顶机床设备线路时未采取有效的断电、验电措施和悬挂禁止合闸标识，拆除带有AC220V危险电压的涉事接线头，身体其他部位触碰到周边金属物，电流从涉事接线头、人体与周边金属物形成回路，造成触电死亡。

（2）吕道英救人心切，应急处置不当，爬到天花板内对李庆中进行施救，导致天花板倒塌，两人从天花板内坠落，吕道英坠落受伤。

2. 间接原因

（1）奇馨光电公司未审核李庆中的特种作业操作证（电工证），未采取技术、管理措施，及时发现并消除李庆中无证上岗作业的生产安全事故隐患。

（2）奇馨光电公司主要负责人刘奇未督促、检查本单位的安全生产工作，未审核李庆中的特种作业操作证（电工证），未及时发现并消除李庆中无证上岗作业的生产安全事故隐患。

（3）奇馨光电公司设备工程师杜金宝未认真履行岗位职责，未审核李庆中的特种作业操作证（电工证）。

（二）事故性质

调查组认为，福海街道新和社区新兴工业园深圳市奇馨光电科技有限公司“4·11”触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

1. 李庆中不具备安全生产条件，在未取得特种作业操作证（电工证）的情况下从事电工作业的生产经营活动；在作业时未佩戴任何安全防护用品，在检修天花吊顶机床设备线路时未采取有效的断电、验电措施和悬挂禁止合闸标识，拆除带有AC220V危险电压的涉事接线头，身体其他部位触碰到周边金属物，电流从涉事接线头、人体与周边金属物形成回路，造成本次事故。李庆中的行为触犯了《中华人民共和国刑法》第一百三十五条的规定，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

2. 奇馨光电公司未审核李庆中的特种作业操作证（电工证），未采取技术、管理措施，及时发现并消除李庆中无证上岗作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项对其进行处理。

（二）事故责任人员

1. 奇馨光电公司主要负责人刘奇未督促、检查本单位的安全生产工作，未审核李庆中的特种作业操作证（电工证），未及时发现并消除李庆中无证上岗作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项对其进行处理。

2. 奇馨光电公司设备工程师杜金宝未认真履行岗位职责，未审核李庆中的特种作业操作证（电工证），建议由奇馨光电公司依据本公司规章制度对其进行处理。

七、防范和整改措施

（一）企业落实主体责任方面

奇馨光电公司应汲取本起事故的深刻教训，进一步落实公司安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1. 对于高风险的危险区域作业应安排专门监管的人员，切实做好全程监管，指导并督促作业人员按照安全操作规程、正确佩戴和使用劳动保护用品等进行操作作业；

2. 公司将生产经营项目交给其他单位或者个人时，应先审核该单位或者个人是否具备安全生产条件。

（二）街道安全监管部门以此为戒，加强安全监管力度，加大全生产宣传教育，防范此类事故再次发生。