抚顺铝业有限公司“9•6”触电死亡一般事故调查报告

2014年9月6日13时40分左右，抚顺铝业有限公司电解一厂发生触电事故，造成一人死亡，直接经济损失80万元。

事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市总工会、市公安局有关负责同志参加的“9•06”事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过现场勘察和对相关人员的调查询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：

一、事故责任单位基本概况

抚顺铝业有限公司，公司类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：田福泉，公司住所：抚顺市望花区鞍山路东段6号，注册号：210400000053050，注册资本：人民币壹拾壹亿肆仟万元，公司经营范围：铝冶炼、有色冶金炉砌筑安装，黑有色金属结构制作，有色金属压延，阳极糊、冶金用炭素制品制造等。

二、事故发生经过和事故救援情况

2014年9月6日13时30分左右，抚顺铝业有限公司电解一厂一工区四班班长王洪山按区长王顺指派，带领电解工姚军、崔秀成到1015#槽B面地沟清理物料，先用铁锹（木头把儿）将物料攒堆，再装入氧化铝袋子。13:40分左右清理一袋物料准备收工，王洪山从烟道端往出铝端蹲走，姚军、崔秀成听到王洪山喊了一声“过我一下”（意思为“电我一下”）。姚军、崔秀成回头一看发现王洪山先坐在地面上，后仰倒，且口吐白沫，意识不清醒。崔秀成负责看护，姚军上地（槽）面向区长王顺和副区长王宏强报告情况。随后三人立即下到地沟，对其进行心脏复苏按压抢救，同时，王顺打电话向电解一厂厂长封同会报告情况。封同会厂长立即告诉王顺叫救护车并迅速赶赴现场。王顺马上拨打120急救电话。在王顺打电话的同时，其他人员将王洪山转移到地沟出铝端通廊处，继续在医生电话指导下进行心肺复苏按压、人工呼吸抢救。14:03分，封同会厂长向季海军副总经理报告情况，季海军副总经理和相关部门人员立即赶赴现场。14:10分左右，120救护车赶到现场，对王洪山进行紧急抢救，14：30分抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓 名 年龄 性别 文文化程度 职 务 伤害部位 伤伤害程度

王洪山 39岁 男 技 高中 作电解班长 全 左大腿触电 死 死亡

本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失80万元。

四、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因

经现场调查勘察，2014年9月10日动力厂当日电解系列对地绝缘监测表计显示数据：电解一厂，正对地124V，负对地673V，电解一厂电解铝系列母线存在零点（中点）漂移；电解一厂地沟空间狭小（电解槽槽底距地面仅有70-95cm），有大量连片冷凝铝、物料、各种金属导体等堆积，尤其是事故现场有一根竖立在地面冷凝铝中的长65cm的铁丝。9月11日测量事发点电解槽槽底与铁丝之间的电压为337V，与抚顺铝业9月7日测试电压基本吻合。以上说明事故现场地面（大面积冷凝铝）带电。

电解一厂电解铝系列母线存在零点（中点）漂移，同时槽下部存在连片冷凝铝、物料等堆积，会造成事故点地面（覆盖着铝的）与槽壳底部形成电位差，造成环境不安全状态。王洪山在蹲走过程中，观察瞭望不足，安全确认不到位，凝固在铝中的铁丝穿透非作业防护服，身体上部接触电解槽带电槽壳，形成电流回路，身体过电，这是造成此起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、抚顺铝业电解槽对地绝缘管理制度执行不好，电解一厂、动力厂和生产部对电解槽对地绝缘破坏的危险性认识不足。动力厂对正负接地电压长期出现异常习以为常，没有及时向相关部门上报电解一厂电解槽绝缘对地电压异常情况。

2、电解一厂现场管理严重缺失，安全生产隐患排查治理未按规定执行。一是危险源辨识不充分，未识别到地沟内大量连片冷凝铝、物料等堆积是隐患；二是隐患排查关于设备和劳保穿戴方面居多，对操作过程中人的危险行为、现场物的危险状态和设备设施安全等方面排查治理不足；三是作业漏料严重，不按规定及时清理，导致地沟存在安全隐患。

3、电解一厂安全教育培训不到位,培训效果不佳。员工对清理地沟作业操作规程不熟悉, 作业人员进入槽底清料没有进行有效的安全确认，没有发现和清理连电物（铁丝）。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产安全责任事故。

五 、事故责任者的认定及对事故责任者、事故单位的处理意见

1、抚顺铝业有限公司电解一厂一工区四班班长王洪山。违章操作，进入槽底清料没有进行有效的安全确认，没有发现和清理连电物（铁丝）；未按规定穿戴劳动防护用品（电解作业服），对本起事故的发生负直接责任。因其在该起事故中死亡，建议对其免予处罚。

2、抚顺铝业有限公司电解一厂一工区区长王顺。现场负责人，违反《抚顺铝业第一电解厂清理地沟安全操作规程》第3.4条“现场和行走通道必须畅通无杂物”之规定，未认真履行安全管理职责，未及时组织人员清理地沟内物料，地沟有大量连片冷凝铝、物料、各种金属导体等堆积，造成环境不安全状态，导致事故发生，对本起事故负主要责任。建议免去其电解一厂一工区区长职务并依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，给予其罚款3000元的行政处罚。

3、抚顺铝业有限公司电解一厂副厂长冯广利。分管安全生产、现场管理工作，隐患排查和人员教育培训不到位，现场管理脏乱差，未认真履行安全管理职责，对本起事故负直接领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予其罚款5000元的行政处罚。

4、抚顺铝业有限公司电解一厂厂长封同会。作为本单位安全生产第一责任人，负责一厂全面工作，安全检查和隐患治理制度落实缺失，对本次事故负主要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予其罚款7000元的行政处罚。

5、抚顺铝业有限公司动力厂副厂长刘新臣。对正负接地电压长期出现异常习以为常，没有及时向相关部门上报电解一厂电解槽绝缘对地电压异常情况，对长期存在隐患未能予以重视，对本起事故负次要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予其罚款4000元的行政处罚。

6、抚顺铝业有限公司安全环保部经理代军。负责部门全面工作，生产现场和安全管理不到位，对此起事故负管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定，建议给予其罚款2000元的行政处罚。

7、抚顺铝业有限公司副总经理季海军。作为主管安全生产的领导，履行职责不到位，对本事故负有一定领导责任。建议给予其行政警告处分。

8、抚顺铝业有限公司，作业现场、安全管理不到位，发生死亡事故，负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议给予该公司罚款15万元的行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1、抚顺铝业要完善电解槽对地绝缘管理制度，严格落实各相关单位的职责，并确保执行到位、检查整改到位；要完善对电解槽正负接地电压登记记录和信息反馈制度，并按制度执行，消除环境的不安全状态。

2、抚顺铝业要加强隐患排查治理系统建设，电解厂组织班组对所有作业活动展开全面危险源辨识。做好隐患治理，确保隐患闭环管理。要制定安全防范措施，立即着手彻底清理电解槽下部堆积的冷凝铝等物料，包括槽周围母线的杂物，并完善相关规定，保持定期清理槽下料长效机制。在未彻底清理电解槽下部堆积的冷凝铝等物料前，将清理地沟作业纳入危险作业管理，清理前进行危险作业审批和技术交底，确认安全后方可开工，并在现场设专人监护。

3、加强员工安全技能培训和劳动防护用品管理；加强安全管理人员和班组长安全培训；将分厂安全教育培训工作纳入考核并检查执行，确保各级人员具有安全风险意识和安全技能；加强劳动防护用品监督检查，及时纠正和查处违章现象，确保员工着装标准化，消除人的不安全行为。