庄河市污水处理厂二期工程“5.6”淹溺事故

5月6日，中国水利水电第六工程局组织人员在庄河市污水处理厂施工时，因水池输水闸门突然涌出大量污水，造成1名工人淹溺致死。

（一）事故基本情况

1.工程基本情况

庄河市污水处理厂二期工程建设内容为新建污水处理能力为5万吨/日的处理厂1座，同时对原污水处理厂一期3万吨/日的出水进行合并处理。

2.事故涉及单位情况

建设单位：庄河市城乡规划建设局（以下简称庄河市城建局），为庄河市政府工作部门。2014年11月20日，庄河市城建局与中国水利水电第六工程局有限公司和沈阳北方建设股份有限公司组成的联合体签订了《建设工程施工合同》，中国水利水电第六工程局有限公司负责工程的土建施工，沈阳北方建设股份有限公司负责设备安装施工，2015年4月25日，庄河市城建局与抚顺诚信石化工程项目管理有限公司签订了《建设工程监理合同》。

施工单位：中国水利水电第六工程局有限公司（以下简称水利水电六局），该公司具有水利水电工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级、房屋建筑施工总承包贰级等资质。安全生产许可证在有效期内。

监理单位：抚顺诚信石化工程项目管理有限公司（以下简称抚顺诚信石化管理公司），该公司具有房屋建筑工程、化工石油工程、市政公用工程等监理甲级资质。

污水处理厂一期运营单位：东达集团庄河水务有限公司（以下简称东达庄河水务公司），该公司具体负责庄河市污水处理厂一期的运营工作。

3.发生事故的粗格栅间提升泵房概况

本次发生事故的粗格栅间提升泵房位于庄河市污水处理厂一期，2009年建成，产权属于东达庄河水务公司，主要由提升池、配水池、预留提升池和配电室组成（详见下图）。本次事故发生地为预留提升池，为庄河市污水处理厂二期预留，事故发生前未投入使用。预留提升池尺寸为长7.8米、宽4.3米、高12米，东西两侧底部有两个铸铁进水闸门，尺寸为0.8米*0.8米。其北侧配水池与提升池连通，水深为8米。东达庄河水务公司每年对提升泵房维护保养一次，2016年4月8日对提升池进行了清理，对配水池和预留提升池的闸门能否开启进行了检查，检查方式为快速开关阀门，检查闸门能否提升关闭。

图1 粗格栅间提升泵房平面示意图

泵房地面

8m

图2剖面示意图

4.体系认证情况

水利水电六局于2013年10月11日，取得中质协质量保证中心颁发的《职业健康安全管理体系认证证书》，有效期至2016年10月10日。

（二）事故发生经过及救援情况

4月26日，孔庆芳与王刚联系，协商将粗格栅间提升泵站门打开，水利水电六局要安排作业人员进入提升泵站对预留提升池进行抽水作业，以便抽水后进入预留提升池底进行水泵基础施工。由于池内有淤泥及池壁渗水等原因，到5月4日，水才抽至底部淤泥部位，局部淤泥厚度达0.6米。5月5日，作业人员下到池内进行淤泥清理。

5月6日下午12时30分左右，水利水电六局安排作业人员范厚国、徐林、梁成奎和刘玉芝四人，进入庄河市污水处理厂一期粗格栅间预留提升池底部进行水泵基础施工作业。池上由力工班长陈广友带领两名工人负责监护工作。范厚国和徐林负责用自吸泵抽水，梁成奎（死者）和刘玉芝负责在混凝土底板上用冲击电钻打眼安装钢筋。13时10分左右，西侧进水口闸门突然往池里流入大量污水，水流很快形成漩涡状，将作业人员冲倒。徐林和范厚国由于靠近爬梯，抓住爬梯在池上监护人员的帮助下爬了上来，刘玉芝抓住起重机吊钩后，池上的监护人员启动起重机将刘玉芝救了上来。梁成奎由于被水冲倒未能爬起来。

陈广友立即向孔庆芳报告，孔庆芳接到报告后，分别向刘耀文和庄河市城建局王胜副局长、王晓东科长报告了事故情况，王胜副局长、王晓东科长和刘耀文于5月6日13时20分，先后赶到事故现场组织救援。因池内水位在4米左右，人员无法进入池内救援，立即启动隔壁水池4个泵同时抽水，在14时左右，水池水位降到1米左右，池内不再产生漩涡时，刘耀文派2个人在安全绳的保护下下池救人，下池3分钟左右，发现梁成奎耳朵露在水面西南角。14时05分左右，把梁成奎从水池中打捞出来，发现梁成奎已经死亡，立即送往殡仪馆并通知家属。

（三）事故发生的原因和性质

经事故调查组现场勘察、专家技术分析、询问事故有关人员并调阅相关资料，认定造成此次事故发生的原因如下：

1.直接原因

根据专家组现场勘查，预留提升池进水闸门及闸门滑道均完好无损，闸门提升机在电动档上，电源已关闭，因此排除闸门破损泄漏和误操作闸门提升机放水的可能性。配水池内有约50厘米厚的沉积淤泥，预留提升池内西侧进水口闸门附近有约30厘米厚的沉积淤泥。

经专家计算，该提升池进水闸门所受的水压力约为49千牛，按该闸门下间隙为0.2米计算，最初流量约为1.2 立方米/秒，按该闸门下间隙为0.1米计算，最初流量约为0.6 立方米/秒。当配水池、北侧提升池水位降低后，流量将逐步减少。随着预留提升池水位上涨，流量逐渐降低，最终3个水池水位将达到平衡。通过计算，符合事发现场预留提升池5分钟内达到4米深水量的情况。

综上，经勘察和计算，配水池及预留提升池内的沉积淤泥和杂物致使闸门关闭不严，留有缝隙。在预留提升池抽水、反复进水过程中水的冲刷、冲击电钻的振动和配水池高水位水压的压力下，缝隙下的沉积的淤泥和杂物产生松动，造成污水突然泄出，是造成本次事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）水利水电六局违反《有限空间安全作业五条规定》第一条“必须严格实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业”的规定，未实行作业审批制度，擅自进入有限空间作业；违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条：“建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认”的规定，有限空间作业的安全技术交底针对性不强，没有对有限空间作业的防淹溺措施进行交底；违反《安全生产法》第二十二条（二）：“组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”的规定，三级安全教育档案填写不全，未记录安全生产教育和培训的时间，公司级教育人员未签字；风险辨识不足，未辨识出存在淹溺的安全风险，未及时发现并消除事故隐患，在配水池与北侧提升池高水位运行情况下进行作业，导致预留提升池西侧闸门污水突然泄漏，是造成本次事故发生的重要原因。

（2）抚顺诚信石化管理公司现场监理人员违反《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）5.5.2条：“项目监理机构应审查施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况，并应审查施工单位安全生产许可证及施工单位项目经理、专职安全生产管理人员和特种作业人员的资格，同时应核查施工机械和设施的安全许可验收手续”的规定，对施工单位现场安全生产规章制度的建立和实施情况审查不力，未能督促施工单位制定并执行有限空间作业审批制度；违反该项目《监理规划》“2.4 安全、文明监理工作程序：a.审查施工安全技术措施。审查并落实施工中的安全教育内容，严禁违章作业。特殊作业必须持证上岗;b.安全监理工程师现场安全检查时，若发现违章作业者，应停止其作业；若发现安全隐患，应责令停工整改。不定期地组织综合安全检查，并按有关规定组织评定”的要求，未督促施工单位及时发现并消除事故隐患，对施工单位安全技术交底和安全教育培训工作监理不到位，是造成本次事故发的间接原因。

3.事故性质

经调查认定，庄河市污水处理厂二期工程“5.6”淹溺事故是一起生产安全责任事故。

（四）事故责任分析和对事故责任者的处理意见

根据《安全生产法》的相关规定，市安监局对负有主要责任的水利水电六局和抚顺诚信石化管理公司及事故相关责任人做出了处罚。

（五）预防事故重复发生采取的措施

事故发生后，市安监局要求水利水电六局和抚顺诚信石化管理公司采取如下防范事故重复发生的措施：

1.水利水电六局：一是要认真吸取事故教训，严格落实安全生产责任，加强对项目部的安全管理工作，对存在的事故隐患及时排查并监督整改，整改应落实责任人、措施、时限、资金及整改完成时间等；要进一步强化和落实企业安全生产主体责任，加强从业人员安全技能培训，提高从业人员安全素质和安全意识，有效防范各类事故发生。二是要严格按照《有限空间安全作业五条规定》的要求实行作业审批制度，严禁擅自进入有限空间作业；要增强安全风险辨识能力，及时发现和消除现场的不安全因素。要将事故情况向职业健康安全管理体系认证机构--中质协质量保证中心进行通报，由中质协质量保证中心对本单位的安全管理体系运行情况进行评估，提出整改意见并督促整改。水利水电六局要严格按照职业健康安全管理体系的要求开展各项工作。

2.抚顺诚信石化管理公司：要认真贯彻落实《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，严格遵守《建设工程监理规范》的各项要求，切实履行监理职责。要加强对监理人员安全意识和责任意识的教育，增强监理人员的责任感，真正负起监理职责；要细化监理职责，强化考核，制定切实可行的措施，保证监理人员能及时发现和制止施工现场存在的安全隐患。发现安全事故隐患时，应立即向施工单位提出整改要求；情况严重时应暂时停止施工，有效防范和遏制各类事故的发生。要开展职业健康安全管理体系认证工作，以职业健康安全管理体系为指导开展各项工作，有效履行监理职责。

3.建设行政主管部门：要严格落实安全生产监管职责，督促各责任主体落实安全责任。要深入开展建筑行业“打非治违”行动，不断巩固专项行动成果。要根据工程规模、施工进度，合理安排监督力量，制定可行的监督检查计划，确保建筑安全生产监督检查工作取得实效。