咸阳市市政工程管理处“7.28”管网污水处理溺水伤害事故调查报告

2020年7月28日19时10分左右，市政工程管理处在西咸新区秦汉新城苏家村西文兴路与咸通路丁字口西半幅道路入口处一污水井进行抽排管网污水作业时，1名工人掉入污水井内受伤，另1名工人在施救过程中溺水死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经报请市政府领导同意后，于2020年7月28日依法成立了咸阳市市政工程管理处“7.28”管网污水处理溺水伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”及“四不放过”的原则，通过现场勘验，询问事故责任单位有关人员，调阅监控，查阅企业安全生产相关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1、咸阳市市政工程管理处，正科级事业单位，市财政全额拨款。

1.1业务范围：⑴机构编制批准的业务范围：维护市政工程设施。城市（道路、桥梁、隧道）设施维护管理，城市排水设施维护管理（据咸编办发【2017】5号文件）。⑵受上级行政主管部门委托，承担市政设施挖掘、占用审批，违规挖掘占用市政设施纠违，督办办理手续等行政管理工作。（3）人员情况：现拥有干部职工247名，其中专业技术人员61名，管理人员70名，工勤人员116人；中级职称17人，高级职称2人；取得“市政公用”类别执法资格证51人。

1.2工作基本情况：该处作为市政行政主管部门下设的市政设施管理机构，主要担负着东起朝阳四路、扶苏路，西至茂陵街道，南起西宝高速老线，北至铁路货运专线、文兴路。区域内有城市道路144条，道路长度合计173.3公里，快车道面积301万㎡、非机动车道11.67万㎡、人行道面积220.36万㎡、排水总长度为252.7公里（防洪渠排水箱涵长10.97公里、雨水管道66.33公里、污水管道67.41公里、雨污合流管道长度为107.9公里），下水井12605座(收水井10144座、检查井4398座)，管理的排水提升泵站共9座(人民东路东风路立交桥、新兴路立交桥乐育路立交桥、秦皇路立交桥、咸通路立交桥、彩虹路、碧泉路、咸平路泵站)。跨渭河大桥、城区高架桥及人行天桥等桥梁19座；城区人行地下通道3座及路名牌、休闲座椅、城市街头雕塑、牌坊等城市道路附属设施。同时还担负着城区内涝处置、道路除雪、抢险、应急、救急等社会义务。

2、西咸新区刚年劳务服务有限公司（以下简称“刚年公司”）。公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），经营场所是陕西省西咸新区沣西新城文教一路丰京苑9号楼1单元0503室，企业负责人为姜红刚，注册资本为人民币100万元，成立日期是2018年12月4日，营业期限为长期，经营范围：建筑工程劳务分包：建筑工程、水暖安装工程、装饰装修工程、市政工程、道路建设工程的设计及施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）管网污水井工程承包情况

咸阳市市政工程管理处将文兴路与咸通路丁字口西半幅疏浚污水管网抽排污水项目发包给刚年劳务公司，由刚年劳务负责事故发生点的污水井里的污水抽干。

二、事故发生经过及救援

2020年7月28日,市政处安排刚年公司三名人员在咸通北路与文兴路丁字口西半幅疏浚污水管网抽排污水，施工计划为24小时连续不间断作业抽排管网污水。从7月3日就开始此项工作，由于雨情影响，工程进度延期至7下旬。7月28日上午，高X、史XX、王XX三人对井口作业点进行围挡，设立警示牌、警示标志。一切工作就绪，开始抽水时发现电机不发电，王X安排专业电工进行维修，12点左右电机修好开始抽水作业一直到下午18点30分左右，排管网污水还没有抽干，史XX不加班就回家了，现场剩高X和王XX俩人继续值守，下午19时10分左右，抽水泵端口连接的水带脱落，刚年劳务现场负责人高X（死者）指挥王XX下井把水带重新接在抽水泵上，在王XX沿井内爬梯下井操作过程中，被井里气体熏倒落入井内，高X下去救王XX。19时16分左右，路过市民见下去救人的高X进入井下时间较长，打电话报警。

19时25分左右，周陵派出所、西咸新区消防救援大队、咸阳消防救援支队、市政处人员约50人相继赶到现场组织实施救援。19时30分，王浪娃获救并送往第一人民医院进行抢救。21时50分左右，救援人员在井下将高江救出并送往第一人民医院进行抢救，22时8分，高X经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡情况

本起事故造成1人死亡。死者高X，男，XX岁，身份证号码：612724XXXXXXXX1613，家住陕西省榆林市横山区武镇牛圪捞村113号，系刚年劳务一名包工人员。

四、事故原因与性质

（一）事故原因

1、直接原因：死者高X在排污水井抽水时安全意识淡漠，在抽水设施出现故障时，在防护措施不到位，未经请示批准的情况下，指挥工人擅自进入密闭空间；在工人王XX掉入污水井时，高X在自身条件不足时，盲目施救，导致死亡。

2、间接原因：

（1）安全生产责任制未落实。市政工程管理处安全生产责任制落实不到位，发包的工程项目不规范，未和分包单位签订承包合同和安全管理协议；对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，督促承包单位严格执行安全生产管理制度不到位安全生产责任制落实不到位。分包单位未建立安全生产责任制。

（2）安全生产管理缺失。刚年公司未建立任何安全管理制度和操作规程，指定不具备安全管理知识和能力的人员负责安全管理工作，违章指挥、违规操作；未组织制定员工安全生产教育和培训计划，未组织制定并实施事故应急救援预案。未给从业人员配备作业时必需的劳动防护用品，在不具备相关作业知识和技能的的情况下擅自进入密闭空间。

（二）事故性质

经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任单位和人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

1、刚年公司 未建立、健全安全生产管理制度、责任制和安全操作规程，指定不具备安全管理知识和能力的人员负责安全管理工作；未按规定对从业人员进行安全教育培训；未给从业人员配备作业时必需的劳动防护用品。刚年公司对本起事故负有主要责任，建议由咸阳市应急管理局依据有关法律法规对其给予行政处罚，并由市场监管部门吊销该公司营业资质。

2、市政工程管理处 安全生产责任制落实不到位，对其发包的项目工程安全管理不到位，未和分包单位之间签订安全管理协议；对承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，督促承包单位严格执行安全生产管理制度不到位，对本起事故的发生负有监管责任。建议由市政工程管理处上级主管部门依据相关规章制度进行处理。

（二）对事故责任人的处理建议

1、高 X，安全意识淡薄，违章指挥作业，盲目施救导致事故发生，对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，建议免于追究其责任。

2、王XX，刚年公司临时雇用人员，未拒绝高江违章指挥，违反密闭空间操作规程私自下井，对本起事故的发生负有一定责任。建议由刚年公司按照公司规章制度进行处理。

3、姜XX，刚年公司法人代表，作为企业安全生产第一责任人，未严格履行安全生产职责，未建立健全公司安全生产制度，安全生产工作落实不到位，对本次事故发生负有重要责任。建议由咸阳市应急管理局依据有关法律法规对其给予行政处罚。

4、王 X，市政工程管理处排水设施维护所负责人，全面负责项目工程的管理工作。在项目发包时执行规定不严格，未能及时与分包单位签订合同和安全协议；对项目工程的安全管理工作不力，对分包单位的监督管理不足，对本起事故的发生负有重要领导责任。建议由市政工程管理处上级主管部门按照相关规章制度予以行政处分。

5、王 X，市政工程管理处副主任，履行安全生产管理职责不力，对工程项目发包工作审核、把关不严，督促、检查本事故项目的安全生产工作不到位，对本起事故发生负有领导责任。建议由市政工程管理处上级主管部门对其进行诫勉谈话，并将处理结果报市应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施

（一）要树立底线思维，坚守安全生产红线。咸阳市城市管理执法局作为市政工程管理处的上级主管部门，要切实汲取事故教训，始终坚持安全生产高标准、严要求，立即在全系统范围内开展一次隐患排查治理活动，所有工程项目必须满足安全规定和条件。要严格落实主管部门的监管责任，依法依规、严管严抓，确保各项安全管理制度得到有效落实，严防同类事故再次发生。

（二）要认真汲取事故教训，切实抓好安全管理。市政工程管理处要认真分析事故原因，总结教训，进一步强化安全生产责任制落实。要针对市政工程的重点场所、重点部位、关键环节组织专业性检查，做到重点突破、标本兼治。要加大安全标准规程、规章制度的落实力度，全面提升安全生产管理水平。

（三）要进一步加强对发包工程安全管理工作。严格做好承包单位各类资质审查，依法依规及时签订承包合同和安全协议，督促承包商落实好安全生产主体责任；从规范现场监管入手，不断强化制度约束，加大承包商考评力度，发现承包商的违规作业行为必须及时制止。