抚顺市农业生产资料公司“3•26”高处坠落死亡一般事故调查报告

2015年3月26日16时50分左右，抚顺市农业生产资料公司永济路分公司，在农资一库南库房屋顶改造施工过程中发生一起高处坠落死亡事故，死亡1人，直接经济损失80万元。

3月27日14时左右，抚顺市安监局接到新抚区安监局报告，立即通知市公安局、市总工会。市政府组成了由市安监局副局长殷晓庚任组长，市总工会、市公安局有关负责同志参加的“3•26”事故调查组（以下简称调查组），制定了事故调查方案。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：

一、事故发生单位概况

抚顺市农业生产资料公司，为市供销社所属全民所有制企业，法定代表人关新，注册资金人民币贰佰捌拾伍万元，企业位于抚顺新抚区西三街，主营：农业机械、农药施肥机械及用具、中小农具、农用薄膜、饲料、化学肥料销售；毒害品批发（经营期限至2013年4月18日）；房屋出租，种子（仅限分支机构经营），兼营：建筑材料（除水泥）、建筑五金、日用杂品、钢材（零售兼批发）。下设5个分公司，分别是抚顺浑河农业生产资料有限公司永济路分公司、北龙凤分公司、上马分公司、哈达分公司、海浪分公司，现有职工56人，在岗职工36人。

二、事故发生经过和事故救援情况

2015年3月26日，抚顺市农业生产资料公司永济路分公司农资一库南库房进行石棉瓦更换彩钢板作业。16时50分左右，拆瓦施工人员张绍阁、王志强在收工时，在南库房北墙上从东向西走，准备从搭靠在北墙上的铁梯子下来，张绍阁走在前面，快要走到梯子时，张绍阁听到后面瓦响，回头看发现王志强没了。张绍阁马上喊人看王志强摔的怎么样，因王志强掉到库房内地面，当时库房门还锁着，工友刘特从墙上跳下去，查看王志强的受伤情况，并将其衣服扣解开，现场人员拔打了120。大约10分钟后，120到达现场，将王志强送到矿务局医院抢救，当晚23时40分左右死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓 姓 名 年年龄 性性别 文文化程度 职 职 务 伤 伤害部位 伤伤害程度

谢王志强 4 45 男 男 技 初中 作 工人 全 头部 死 死亡

本次事故损失工作日：6000天，直接经济损失80万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

王志强在4.1米高的墙体上行走，没有任何防护，不慎跌落仓库地面，是此起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、抚顺市农业生产资料公司对老旧库房进行屋顶改造，没有按《安全生产法》规定将工程发包给具备安全生产条件或相应资质的施工单位，而是将工程发包给没有任何资质的刘清桀。

2、刘清桀未对施工现场进行有效的安全管理，未按规定对施工人员进行安全教育培训、未制定施工方案。

3、抚顺市农业生产资料公司将工程发包给刘清桀后，虽然双方签订了《施工安全合同》，但在合同中没有明确本公司的安全管理职责，没有确定本公司管理人员对现场进行安全管理，没有对外来施工人员进行安全培训教育，而将施工现场安全管理全部交由刘清桀负责。

4、抚顺市农业生产资料公司安全管理规章制度不健全，没有建立对外来施工队伍的安全管理制度，没有建立对外来施工人员的安全培训教育制度。

5、市供销社对下属公司安全管理不到位，其下属公司除抚顺凯隆烟花爆竹有限公司外，其他公司主要负责人和其他安全管理人员均未经过安全培训考核，致使各公司主要负责人和其他安全管理人员在不具备相应安全管理知识和管理能力的情况下任职上岗。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产责任事故。

五、对事故责任者及事故单位的处理建议

1、王志强在没有任何防护的情况下在4.1米高的墙体上行走，不慎跌落仓库地面，对事故的发生负有直接责任，因其在事故中死亡，建议不给予责任追究。

2、刘清桀，抚顺市农业生产资料公司永济路分公司农资一库南库房屋顶改造工程项目承包人，无项目经理资质，无安全生产管理知识，承揽到该工程后，未制定施工方案、未按规定对工作进行安全教育培训、未对施工现场进行有效的安全管理，未采取有效的安全防范措施，对事故发生负有重要责任。依据《安全生产法》第九十二条规定，应处以年收入30%的罚款。

事故发生后未及时报告，对事故迟报负主要责任。依据《安全生产法》第一百零六条规定，应处以上年收入60-100%的罚款；其上年收入为伍万元，建议对其处以肆万伍千元的罚款。

3、抚顺市农业生产资料公司经理关新，是本单位安全生产第一责任者，履行职责不到位，对此起事故发生负主要领导责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，应处以上年收入30%的罚款。

抚顺市农业生产资料公司将工程发包给不具备安全生产条件或相应资质的刘清桀，公司经理关新负主要领导责任，依据《安全生产法》第一百条规定，应处一万以上两万以下的罚款。

经理关新上年收入为37881.44元，建议对其处以贰万元罚款。

4、抚顺市农业生产资料公司副经理史延斌，主管安全生产，安全管理不到位，督促检查不到位，对此起事故发生负领导责任，依据《安全生产法》第九十二条规定，应处以上年收入30%的罚款。

副经理史延斌上年收入为32459.25元，建议对其处以玖仟元罚款。

5、抚顺市农业生产资料公司资产管理部部长王江，负责安全生产工作，安全培训工作不到位，对施工现场安全监管不到位，对此起事故负有一定责任。建议抚顺市农业生产资料公司按公司有关规定给予处罚。

6、抚顺市农业生产资料公司仓库主任李军，作为仓库安全生产第一责任人，对于仓库房顶更换彩钢作业安全管理不到位，对此起事故发生负有一定责任。建议抚顺市农业生产资料公司按公司有关规定给予处罚。

7、抚顺市农业生产资料公司对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议对该公司给予罚款贰拾伍万元的行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1、抚顺市农业生产资料公司，要深刻吸取此起事故教训，认真学习贯彻《安全生产法》，建立健全安全管理规章制度和岗位责任制，落实“一岗双责、党政同责”规定。严格执行各项安全管理规章制度，强化贯彻落实各级人员安全生产责任制，坚决遏制此类事故的再次发生。

2、立即停止刘清桀对抚顺市农业生产资料公司永济路分公司农资一库南库房屋顶改造施工。委托具备安全生产条件或相应资质的单位进行施工。

3、抚顺市农业生产资料公司在今后的施工中应与承包单位签订安全管理协议，明确各自的安全管理职责，派专人负责施工现场的安全管理，加强对施工人员的安全教育，确保施工安全进行。

4、抚顺市供销社应加强对所属公司的安全管理，特别是对各公司主要负责人和安全管理人员的安全培训教育工作。应立即组织本系统各公司负责人和安全管理人员参加安全培训，使其具备与本单位生产经营活动相应的安全知识和管理能力。