海口市秀英区安全生产监督管理局关于2013年1月25日发生一般坠落死亡事故的调查报告

2013年1月25日17时30分，位于海口市南海大道145号附近的海口天久名裕汽车服务有限公司4Ｓ维修店钢结构工程工地发生一起坠落事故，造成1人死亡。直接经济损失约30万元。

一、基本情况

建设方：海口天久名裕汽车服务有限公司，法人代表：王伽，工商注册号：460100000385349。注册地址：海南省海口市南海大道香槟酒店后边。经营范围：汽车美容，汽车养护等。

总承包方：海南防腐工业公司，法人代表：孙学忠，工商注册号：460000000094621。注册地址：海口市金贸区诚田花园Ａ幢10Ｄ。经营范围：承揽防腐、保温、节能工程，化工产品及原料（专营除外），建材，矿产品（专营除外）等（以上项目凡涉及许可经营的凭许可证经营）。承包海口天久名裕汽车服务有限公司4Ｓ维修店钢结构制作、安装。承包方式：包工包料（以施工图纸为准）。合同日期：2012年9月1日，工程总价：1197069.50元。该公司未具备钢结构工程制作与安装资质。

施工方：海口共明实业有限公司，法人代表：秦超。工商注册号：460100000369742。注册地址：海口市向荣路10号。经营范围：钢结构工程，建筑工程安装工程等（以上项目凡涉及许可经营的凭许可证经营）。电话：15008089558，承包海口天久名裕汽车服务有限公司4Ｓ维修店钢结构制作安装人工费，包干总价款300000元，合同日期：2012年9月24日。该公司未具备钢结构工程制作与安装资质。

马述容（死者），女，41岁，四川省巴中市巴州区柳林镇铜城寨村559号人。无高空作业资质证书。

二、事故发生经过

2013年1月25日17时30分左右，海口共明实业有限公司工人马述容在为海口天久名裕汽车服务有限公司4Ｓ维修店钢结构房屋顶部铺设泡沫防雨板时，在返回途中踩踏在泡沫板边缘，从高度约8.5米处坠落，造成双臂远端骨折，眉弓骨有明显外伤。经海南省人民医院120医生验证当场死亡。

三、事故原因分析

1、马述容在从事钢结构屋面作业过程中，没有按照高空作业安全要求佩带安全绳，导致失足坠落。是事故发生的直接原因。

2、海口共明实业有限公司忽视对从业人员进行安全生产教育和培训，对从业人员的安全监管不到位，高空作业没有采取安全防护措施，也没有安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的严格遵守，是导致事故发生的间接原因。

四、责任追究

1、海口共明实业有限公司未具备钢结构工程资质承揽工程。忽视对从业人员进行安全生产教育和培训；安排无相应特种作业资格人员进行高空作业，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施，未能督促特种作业人员佩戴劳保用品。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十三条、第三十七条之规定，对事故的发生负有责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项规定，建议对海口共明实业有限公司罚款人民币壹拾万元。

2、秦超作为海口共明实业有限公司法人代表，没有健全本单位的安全生产责任制和制定本单位安全生产管理制度及操作规程，没有督促检查安全生产工作及时消除安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第一项、第二项和第四项的有关规定，对事故发生负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项规定，建议对其罚款人民币叁仟陆佰元整。

3、海口天久名裕汽车服务有限公司4Ｓ店钢架工程项目未经报建手续，并把钢结构工程项目发包给没有相应资质的单位施工。建议海口市秀英区城市管理行政执法局依照有关规定对该公司非法建设行为进行查处。

五、整改措施

1、海口共明实业有限公司主要负责人要认真履行安全生产工作职责，建立健全本单位的安全生产管理制度，岗位责任制和安全操作技术规程，进一步规范和细化安全管理内容，要经常督促和检查本单位安全生产工作，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

2、公司要加强对员工的安全培训教育，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产管理规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，强化员工安全防范意识，并加强对施工过程的监督检查，确保施工安全。尤其是对高空作业人员，一定要经过相关部门培训合格，并持证上岗。在承包工程过程中要严格按照国家的有关规定执行。

3、公司要组织召开全体职工大会，通报本次事故，分析事故发生原因，教育全体干部职工认真履行职责，确保公司的安全生产。公司要严格按照有关规定对责任人员进行处理，并将处理结果书面报告秀英区安监局。