晋城市城区钟家庄办事处“5.23”白水佳苑物体打击事故调查报告

2017年5月23日上午9时左右，钟家庄办事处白水佳苑（白水印象小区）6#住宅楼进行室外暖气管道安装过程中，一名在楼下施工的人员被从该楼高处坠落的凝固水泥块砸中头部受伤，后被现场人员送到晋城市第一人民医院，经抢救无效于当日17时死亡。事故造成直接经济损失150万元。

在获知事故信息后，区委、区政府高度重视，为了尽快查清事故原因，明确事故性质，成立了“5.23”白水佳苑物体打击事故调查组（以下简称事故调查组），由区安监局、区住建局、区公安分局、区纪委监委、区人社局、区总工会和钟家庄办事处等相关人员组成，负责事故调查工作。同时，事故调查组聘请了相关建筑专家参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

调查认定，“5.23”白水佳苑物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

(一)事故单位概况

1．晋城市金建建筑有限公司

晋城市金建建筑有限公司(以下简称金建建筑公司)是专业从事工业与民用建筑工程施工的国家壹级资质建筑施工企业，是原晋城市建筑安装总公司在全面改制改组为金建集团后，进行建筑主业资源优化整合，以集团公司控股设立的具有独立法人资格的股份制企业。营业执照统一社会信用代码91140500767133642P,法定代表人原兵，注册资本伍仟壹佰万圆整，成立于2004年11月24日，营业期限为2004年11月24日至2020年11月16日；经营范围为：建设工程：设计、施工；房屋建筑工程、钢结构工程、机电设备安装工程、起重设备安装工程、市政公用工程；土地整理、土地复垦；建材销售；建筑机械、模板、架管租赁；工程咨询；住宅室内装饰装修(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)，营业期限为2016年06月01日至2021年06月01日。建筑业企业资质证书编号D114085170，资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级，有效期2021年6月1日。

金建建筑公司现有下属建筑施工、工业安装、装饰装潢、机械施工等单位20个，拥有各类员工1500余名，专业技术人员221名，其中高级职称32名。

金建建筑公司是晋城福盛泰房地产开发有限公司（以下简称福盛泰房地产公司）的股东之一，福盛泰房地产公司的一些零星工程（50万元以下）由其进行施工。这些工程依照有关规定，未进行招标、报建及办理施工许可证。事发时，金建建筑公司安一分公司按照与福盛泰房地产公司的口头协议，对6#住宅楼外进行室外暖气管道焊接工作。

2．河南宝鼎建设工程有限公司

河南宝鼎建设工程有限公司(以下简称河南宝鼎建设公司)成立于2005年12月26日，营业执照统一社会信用代码91410581783426322P（11-50），公司住所为国家红旗渠经济技术开发区展示中心（林州市盛唐大道东段），法定代表人李中林，注册资本贰亿壹仟捌佰万元整，营业期限为长期，经营范围为：各类工业与民用建设项目建筑安装施工;公路交通水利水电、装饰装修，古建园林、桥梁隧道、消防、机电设备安装，地基与基础、土石方、防水、防腐保温工程建筑施工、公共安全技术防范系统安装(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。企业安全生产许可证证号（豫）JZ安许证字〔2006〕060720-09，有效期为2015年08月06日至2018年08月06日。住房和城乡建设部颁发的建筑业企业资质证书编号D141054110，有效期2021年03月04日，资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级。河南省住房和城乡建设厅颁发的建筑业企业资质证书编号D241087497，有效期2021年05月09日。资质类别及等级为：地基基础工程专业承包壹级，建筑装修装饰工程专业承包壹级，古建筑工程专业承包壹级，机电工程施工总承包贰级，市政公用工程施工总承包贰级。河南宝鼎建设公司晋城市分公司经理张仲泉，技术负责人王振佩，负责晋城地区的业务。

河南宝鼎建设公司2014年9月12日中标承建的白水佳苑6#住宅楼，建筑面积15713.33㎡,由福盛泰房地产公司开发，建筑层数地下三层，地上二十五层。晋城市城区建筑工程安全监督站于2016年12月6日对该项目下发了《中止施工安全监督告知书》。事发时项目部正在进行楼内清理垃圾工作，现场负责人为任海林。

3．晋城福盛泰房地产开发有限公司

福盛泰房地产公司位于晋城市城区泽州南路白水社区，法定代表人成双荣，注册资本伍仟万元，成立于2004年08月27日，公司性质为有限责任公司。营业期限2004年08月27日至2024年08月26日，营业执照统一社会信用代码911405007646849838，经营范围：房地产开发；电力业务：发电业务、输电业务；光伏发电(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。山西省住房和城乡建设厅颁发的房地产开发企业资质等级为三级。

(二)工程概况

白水佳苑6#住宅楼位于白水街路北白水印象院内，地下3层，地上25层，框剪结构，建筑面积15713.33平方米，建筑总高度76.2米。建筑形状呈矩形。工程总造价24568557.36元。本工程由建设单位福盛泰房地产公司于2014年9月12日委托太原市并辉建设工程招标代理有限公司公开招标，中标施工单位为：河南宝鼎建设公司，中标监理单位为：晋城市建设监理中心。该工程于2014年10月开始施工建设。

(三)事故现场情况

2017年7月14日，技术组相关专家对现场及有关人员调查情况如下：

1．塔式起重机型号QTZ63（T5510），塔式起重机的吊斗放在白马寺山后的库房，为简易的自制吊斗，形状为槽形，长2米，宽1.18米。事发时塔式起重机距6#住宅楼东墙4米，距6#住宅楼南墙延长线6米。

２．6#住宅楼2016年11月底室内外装修已基本完成，2016年12月5日，福盛泰房地产公司向晋城市城区建筑工程安全监督站申请中止安全监督。2016年12月6日，晋城市城区建筑工程安全监督站下发了《中止施工安全监督告知书》。

3．2017年5月，福盛泰房地产公司未向晋城市城区建筑工程安全监督站申请恢复施工安全监督。河南宝鼎建设公司组织人员在6#住宅楼室内开展清理垃圾工作。

4．2017年5月，福盛泰房地产公司口头委托金建建筑公司安一分公司安装室外管道工程，室外工程造价8万元。5月22日金建建筑公司安一分公司进场作业。

5．管道井距6#住宅楼东墙延长线6米，距6#住宅楼南墙延长线10米。

6．垃圾堆距6#住宅楼东墙延长线13米，距6#住宅楼南墙延长线19米。

7．事发时，晋城市建设监理中心未进场监理。

8．晋城市专业气象台提供的5月23日气象资料为：上午9时风速为4.3米/秒左右，局部可能偏大。

(四)事故伤亡情况

本起事故造成王岗（晋城市城区西上庄街道办事处西吕匠村人，系金建集团职工）一人死亡，无其他人员伤亡。

二、事故发生经过和处置情况

(一)事故发生经过

2017年5月23日，河南宝鼎建设公司的员工早上6:30上班，垃圾清理工陈桂花、陈金河、李忠良在14层负责清扫垃圾并将垃圾装入吊斗中，陈桂花用对讲机和塔式起重机司机周小飞联系。陈桂花无信号操作资格证书。周小飞为塔式起重机司机，未提供塔吊起重操作资格证书。把吊斗放在14楼阳台的南边等待装垃圾，听到指示信号后，把垃圾吊运到楼下垃圾堆处，万文生在垃圾堆处负责卸垃圾。

2017年5月23日，金建建筑公司安一分公司早上7:30上班，公司班组长耿志刚安排陈强胜、王岗、刘会军、李建龙等员工，对该公司与福盛泰房地产公司达成口头协议的白水佳苑6#住宅楼东侧外面的室外配套暖气管道进行焊接。焊工陈强胜在管道井中焊管，管道工李建龙在距东墙约4米处给焊工陈强胜扶管，刘会军往管上刷油漆。9时许，死者王岗到6#住宅楼的东墙处找6#住宅楼管道的出头，遭受物体打击惨叫倒地。刘会军和李建龙听到撞击声和王岗的惨叫声，扭头一看，发现王岗倒在地上，头朝南，身体距6#住宅楼东墙1.5米处，距6#住宅楼南墙3米。王岗的身边有一块30厘米×20厘米×15厘米的凝固水泥块和散状物。耿志刚赶紧拨打120电话联系急救车，并立即向公司领导报告情况。随后，耿志刚、陈强胜、李建龙、刘会军等随同救护车赶到医院对王岗进行急救，并联系王岗家属到医院。王岗在市第一人民医院经抢救无效于当日17时死亡。

根据现场周边环境，判定该凝固水泥块从6#住宅楼上掉下。

(二)事故处置情况

“5.23”事故发生后，金建建筑公司安一分公司职工刘会军急忙拨打了120电话。并告知公司经理李永亮。约十几分钟后，救护车到达现场，把王岗送往医院，经抢救无效死亡。5月23日11时29分，城区公安分局白水街派出所接到潘建斌电话（18603561602）报警后，立即对事故展开调查，并对现场相关人员进行询问，随后向上级进行了报告。5月24日上午，区安监局、区住建局及钟家庄办事处、白水街派出所等赶到现场，对现场进行了初步勘查，鉴于公安部门未确定事故原因，经研究要求建设单位、施工单位及钟家庄办事处、白水社区按相关规定做好事故情况报告和善后处理的各项工作。5月24日23时09分区安委办将本起物体打击事故填报国家安全生产监督管理总局（国家煤矿安全监察局）综合统计直报系统生产安全事故登记表。事发后，福盛泰房地产公司、河南宝鼎建设公司和金建建筑公司积极处理善后事宜，对死者家属进行了赔偿。

三、事故的原因和性质

（一）事故的原因

1．直接原因

死者王岗安全意识淡薄，自我保护能力不强，对施工点危险因素辩识不清，盲目进入作业场所，被6#住宅楼高处坠落的凝固水泥块击中后死亡是造成事故的直接原因。

2．间接原因

（1）福盛泰房地产公司，未办理复工手续，未告知金建建筑公司6#住宅楼在进行清理垃圾，未告知河南宝鼎建设公司6#住宅楼室外金建建筑公司进行管道施工是造成事故发生的间接原因之一。

（2）河南宝鼎建设公司，现场无管理人员，塔吊司机未经培训、未持证上岗，信号工未经培训、无操作证书，现场无隔离措施，也是造成事故发生的间接原因之一。

（3）金建建筑公司，现场施工无管理人员，未对危险因素进行识别，未采取防护隔离措施，也是造成事故发生的间接原因之一。

（二）事故性质

经专家组调查认定，死者王岗在工作场所受到6#住宅楼高处坠落的凝固水泥块打击死亡，是一起一般生产安全责任事故。

四、事故的责任

1．福盛泰房地产公司未办理复工手续，未告知金建建筑公司6#住宅楼在进行清理垃圾，未告知河南宝鼎建设公司室外进行管道施工，发生事故后未按照规定及时向有关单位进行报告，违反了《安全生产法》第四十五条、《建设工程安全生产管理条例》第二章第六条及《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条之规定。

2．河南宝鼎建设公司使用塔吊未编制专项施工方案，现场未安排专职安全生产管理人员进行现场监督，发生事故后未按照规定及时向有关单位进行报告，违反了《建设工程安全生产管理条例》第四章第二十三条、第二十六条第四款及《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条之规定。

3．金建建筑公司未向员工告知工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，违反了《安全生产法》第二章第四十一条之规定；现场无管理人员，发生事故后未按照规定向有关单位进行报告，违反了《建设工程安全生产管理条例》第四章第二十三条及《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条之规定。

4．河南宝鼎建设公司塔吊司机周小飞未持证上岗，在施工中发生危及人身安全的紧急情况时，未立即停止作业或者在采取必要的应急措施后撤离危险区域，又未进行报告，违反了《建设工程安全生产管理条例》第四章第二十五条、第三十二条，《安全生产法》第五十二条、第五十六条之规定。

5．死者王岗未了解作业场所和工作岗位存在的危险因素，盲目进入现场施工，放弃了《安全生产法》第三章第五十条之规定的权利。

6．金建建筑公司负责人原兵，未建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，发生事故后未按照有关规定进行报告，违反了《建设工程安全生产管理条例》第四章第二十一条及《生产安全事故报告和调查处理条例》第二章第九条之规定；金建建筑公司安一分公司负责人李永亮未落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，未根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，未及时、如实报告生产安全事故，违反了《建设工程安全生产管理条例》第四章第二十一条及《生产安全事故报告和调查处理条例》第二章第九条之规定。

7．福盛泰房地产公司主要负责人成双荣，未建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，发生事故后未按照有关规定进行报告，违反了《建设工程安全生产管理条例》第四章第二十一条及《生产安全事故报告和调查处理条例》第二章第九条之规定。

8．河南宝鼎建设公司晋城市分公司负责人张仲泉，未建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，发生事故后未按照有关规定进行报告，违反了《建设工程安全生产管理条例》第四章第二十一条及《生产安全事故报告和调查处理条例》第二章第九条之规定；现场负责人任海林未落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，未根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，违反了《建设工程安全生产管理条例》第四章第二十一条之规定。

9．河南宝鼎建设公司塔吊司机周小飞未持证上岗。违反了《建设工程安全生产管理条例》第四章第二十五条之规定。

五、 对事故单位和有关责任人的处理建议

（一）给予行政处罚人员

1．依据《安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二款等有关法律法规的规定，建议责成区安监局对晋城市金建建筑有限公司主要负责人原兵处上一年年收入40%至80%罚款。

2．依据《安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二款等有关法律法规的规定，建议责成区安监局对晋城市金建建筑有限公司安一分公司主要负责人李永亮处上一年年收入40%至80%罚款。

3．依据《安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款等有关法律法规的规定，建议责成区安监局对晋城福盛泰房地产开发有限公司主要负责人成双荣处上一年年收入30%罚款。

4．依据《安全生产法》第一百零六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一款等有关法律法规的规定，建议责成区安监局对河南宝鼎建设工程有限公司主要负责人张仲泉、现场负责人任海林分别处上一年年收入30%罚款。

5．塔吊司机周小飞，从事特种作业，未经过特种作业培训，未持证上岗，在施工中发生危及人身安全的紧急情况时，未立即停止作业或者在采取必要的应急措施后撤离危险区域，未进行报告，违反操作规程进行作业，是造成这起事故的重要原因之一。事故发生后，涉嫌在事故调查中作伪证。依据《安全生产法》第一百零四条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第五款等有关法律法规的规定，建议责成城区公安分局对河南宝鼎建设工程有限公司塔吊司机周小飞依法给予治安管理处罚。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员

1．成立明，区住建局副局长兼安全生产管理委员会副主任。在组织事故调查过程中，对工作不负责任，片面听取施工方相关人员的证言，盲目得出事故当天大风致高空坠物致人死亡结论，将事故定性为非生产安全事件，致使调查结果不客观不真实，对事故调查结果负有领导责任，建议给予通报批评。

2．成恩浩，城区建筑安全监督管理站站长。在参与事故调查过程中，对工作不负责任，片面听取施工方相关人员的证言，盲目得出事故当天大风致高空坠物致人死亡结论，将事故定性为非生产安全事件，致使调查结果不客观不真实，对事故调查结果负有一定责任，建议给予通报批评。

3．马千里，钟家庄办事处副主任兼安监站站长、中原街片区副片长。在参与事故调查过程中，对工作不负责任，片面听取施工方相关人员的证言，盲目得出事故当天大风致高空坠物致人死亡结论，将事故定性为非生产安全事件，致使调查结果不客观不真实，对事故调查结果负有一定责任；马千里作为安监站站长、中原街片区副片长负责中原街辖区内的安全生产监管工作，对白水佳苑6#住宅楼安全监督检查不到位，对事故负有一定责任。建议给予诫勉谈话。

4．马亮，钟家庄办事处党工委委员、武装部长、中原街片区片长。和马千里共同联系钟家庄办事处中原街片区，负责中原街辖区内的安全生产监管工作，对白水佳苑6#住宅楼安全监督检查不到位，对事故负有一定责任。建议给予通报批评。

5．董建新，钟家庄办事处安监站安监员。负责建筑施工工地安全工作，对白水佳苑6#住宅楼安全监督检查不到位，对事故负有一定责任。建议给予通报批评。

6．金楚明，钟家庄办事处白水社区居委会委员、社区安监员。负责社区安全工作，在日常安全巡查中，督促建筑方注意安全施工。对白水佳苑6#住宅楼安全监督检查不到位，对事故负有一定责任。建议给予通报批评。

（三）给予相关单位处理建议意见

1．依据《安全生产法》第一百零九条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款等有关法律法规的规定，建议责成区安监局对晋城市金建建筑有限公司给予20万元罚款。

2．依据《安全生产法》第一百零九条第一款《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款等有关法律法规的规定，建议责成区安监局对晋城福盛泰房地产开发有限公司给予20万元罚款。

3．依据《安全生产法》第一百零九条第一款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一款等有关法律法规的规定，建议责成区安监局对河南宝鼎建设工程有限公司给予20万元罚款。

六、事故防范措施及整改建议

1．施工单位应当建立健全项目管理班子，完善安全保证体系，建立健全安全生产责任制，加大安全生产设施的投入，制定具有可操作性的应急预案并定期演练，强化员工的培训，所有进入施工现场工作的人员都必须经过入场安全教育，经考核合格后方可进入作业场所进行作业。特殊工种人员必须做到持证上岗，施工前必须进行安全技术交底、交底人和接受人签字认可，强化自我保护意识。两家或多家施工单位在同一区域内施工时，应当签定安全生产责任协议。立体交叉作业时、必须设置防护隔离棚。

2．接受教训、举一反三，结合正在开展的全区安全生产大检查工作，立即开展建筑施工“打非治违”专项行动，严厉打击建设工程项目不依法履行法定建设程序擅自开工建设；项目建设单位借用施工、监理企业资质自搭班子组织施工，将项目发包给不具备安全生产条件的单位和个人；建筑施工企业无证照或证照不全、超资质承揽工程、违法层层转包行为；建筑起重机械租赁单位无资质、特种作业人员未持证上岗；检验检测单位出让资质或资质挂靠，出具虚假检测报告等行为，要做到落实责任、突出重点、强化措施、全面清查。

3．建设行政主管部门要完善管理体系，按照《建筑工程施工许可管理办法》的相关要求建立颁发许可证后的监督检查制度，对取得施工许可证后发生变化、延期开工、中止施工等行为进行监督检查，发现违法行为及时处理，坚决防止同类事故发生。

4．扎实开展安全生产大检查，认真贯彻落实国家、省、市、区关于安全生产的决策部署，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，通过安全生产大检查，依法严惩一批违法违规行为，彻底治理一批重大事故隐患，关闭取缔一批违法违规和不符合安全生产条件的企业，联合惩戒一批严重失信企业，问责曝光一批责任不落实、措施不得力的单位和个人，严格落实各项安全防范责任和措施，有效防控安全生产事故发生。

5．加大安全生产宣传力度，通过各种形式宣传安全生产法律、法规和安全生产知识，让广大人民群众知法守法懂法，掌握必要的安全常识。同时，加强对安全生产重大隐患有奖举报的宣传力度，发动群众发现身边的安全隐患，动用全社会的力量做好安全工作，营造浓厚的安全生产氛围。