大同机加镀铁厂“7.4”触电事故调查报告

2017年7月4日17点30分左右，大同机加镀铁厂厂房内发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约80万元（包括相应的赔偿）。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，按照《大同市安全生产委员会办公室关于对城区“7.4”触电事故挂牌督办的通知》（同安办函〔2017〕27号）的要求，大同市城区人民政府于2017年7月10日，成立了由区政府，区监委、区检察院、区安监局、区公安分局、区总工会组成的大同机加镀铁厂“7、4”触电事故调查组（以下简称调查组），依法对这起事故展开了全面调查。

事故调查组按照“四不放过”的原则，依法依规，实事求是的通过现场核查，多方调查取证，综合分析，查清了事故发生的经过和原因，确定了事故性质，提出了对有关责任人员和单位的处理建议以及防范措施建议。经2017年8月9日事故调查组全体会议讨论通过，形成了《大同机加镀铁厂“7.4”触电事故调查报告》。现将调查情况报告如下：

一、事故单位概况

大同机加镀铁厂，于1984年4月28日在大同市工商行政管理局注册，集体所有制企业，【当时成立的目的是为了解决中国兵器工业集团第七○研究所（以下简称七○研究所）职工家属长期两地分居和职工子弟就业问题】，法人代表，曹营，地址为大庆路35号，经营范围为：修理液压支柱、机械配件加工、电镀劳务。主办单位为七○研究所(厅级军工涉密单位)，该厂近年来因各种因素处于无力经营状态，并于2016年9月中旬停产至今，现有职工20人，在岗15人，离岗5人，为了职工二次创业和生活保障，大同机加镀铁厂拟定了大同机加镀铁厂经营场所，土地以上地面物权对外合作组建经济实体和部分经营性资产，人员进行剥离方案，并于2017年4月24日召开全体在职职工大会对方案进行表决。

二、事故发生经过和救援情况

2017年6月6日，大同机加镀铁厂审查通过李俊（大同机加镀铁厂电镀厂厂长），胡艳霞（大同机加镀铁厂职工），郝荣（大同机加镀铁厂职工）三人带资剥离，资产由3人处置。

2017年7月4日上午8点多，李俊召集王进复（死者，大同机加镀铁厂已解除合同工），张旺星（大同机加镀铁厂职工），邓全志（大同机加镀铁厂已解除合同工）一起到大同机加镀铁厂清理资产，下午4人继续清理资产，17时左右李俊安排王进复，张旺星，邓全志三人在厂房内排污水和镀槽内溶液工作，当时王进复负责抽水泵电源线路及开断电工作，张旺星负责水管罐装工作,邓全志负责开吊车和水泵调节高低工作，李俊则在厂房外面做清理工作。17点30分左右张旺星看到水罐快满了，就通知邓全志和王进复关掉水泵电源，王进复在切断电源时拔插座插销过程中触电倒地，邓全志转身看到王进复栽倒在地并听到张旺星说是不是被电打了后，立即将厂房内总闸拉下，李俊得知后立即与邓全志、张旺星对王进复做心脏复苏抢救，同时拨打120急救，大约10多分钟后120急救医护人员到达现场抢救无效死亡，大同市第二人民医院在出具的居民死亡证明书中表明：直接导致王进复死亡的疾病或情况为电击伤。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.直接原因

经调查分析认定，由于抽水泵使用的电源线路及电源插座和插销零乱布置在废旧物品杂乱且有积水的厂房地面，而王进复在作业过程中未佩戴绝缘防护用品违规操作造成电击是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）李俊作为清理资产的主要负责人，对清理工作的安全检查不细致，不严格，未及时发现事故隐患，是导致事故发生的主要原因。

（2）大同机加镀铁厂于2016年9月中旬停产至今，放松了安全管理工作，在清理资产过程中未认真履行安全生产主体责任，检查和监督工作不到位，是导致事故发生的重要原因。

（二）事故性质

经调查确认“7.4”触电事故，是现场操作不规范，安全管理不到位而造成的一起一般安全生产责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任人及处理建议

1、王进复，男，未遵守安全操作规范，未佩戴和使用劳动防护用品，属于违规操作，应对事故负主要责任，鉴于王进复已经死亡，对其免于处罚。

2、李俊，男，原大同机加镀铁厂电镀厂厂长，车间负责人，清理资产主要负责人，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第5款（督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除安全事故隐患）规定的职责，对事故的发生负有主要责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第1款（发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款）规定，建议由大同市城区安全生产监督管理局对其处4710元罚款.建议由七○研究所纪委按照军工行业内部管理规定对其进行处理。

3.曹营，男，大同机加镀铁厂法人代表，未认真履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第5款（督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患）规定职责，对事故的发生负有重要责任。

根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第1款（发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款）规定，建议由大同市城区安全生产监督管理局对其处5340元罚款。建议由七○研究所纪委按照军工行业内部管理规定对其进行处理。

（二）事故责任单位及处理建议。

大同机加镀铁厂，未认真依法履行生产经营单位的安全生产保障职责，对作业现场安全工作管理不到位，对事故的发生负有主要责任。

鉴于大同机加镀铁厂已停产近一年，目前处于职工和单位重组创业时期，依据《中华人民共和国安全生产》第一百零九条第1款（发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款）规定，建议由大同市城区安全生产监督管理局对其处二十万元的罚款。建议由七○研究所纪委按照军工行业内部管理规定对其进行整顿处理。

五、防范和整改措施建议

（一）大同机加镀铁厂要深刻吸取“7.4”触电事故教训，举一反三，杜绝侥幸心理，杜绝违章行为，加强提高从业人员的安全意识和自我保护能力，严防类似事故的再次发生。

（二）大同机加镀铁厂要切实落实企业安全生产主体责任，建立、健全本单位安全生产责任机制，按照从严从实从细的要求，狠抓安全生产各项措施落实，在抓基础安全上下功夫，着力提高企业本质安全水平。

（三）七0研究所要进一步加强对本行业内各单位的安全生产管理工作，形成严管态势,确保安全生产。