无锡市蠡湖大桥结构健康监测技术研究与实施项目“7.2”淹溺事故调查报告

2017年7月2日上午10时许，在由中设设计集团股份有限公司承接的无锡市蠡湖大桥结构健康监测技术研究与实施项目工地，发生一起淹溺事故, 造成1名作业人员淹溺。接报后，市安监局按照法律法规规定，立即组织相关部门人员赶赴现场组织搜救打捞。次日12时40分许，淹溺者尸体被打捞出蠡湖。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第122号）的有关规定和无锡市人民政府授权，于当日成立了以市安监局为组长单位，市市政和园林局、监察局、总工会、滨湖公安分局为成员单位的“7.2”事故调查组，并邀请滨湖区人民检察院派员参加事故调查处理。

事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及工程项目概况

1.建设单位

工程建设单位为无锡市政设施管理处（以下简称“市政管理处”），该处是无锡市市政和园林局下属的事业单位，法定代表人姜世英，统一社会信用代码：123202004663080660。

2.施工单位

中设设计集团股份有限公司（以下简称“中设集团”）位于南京市秦淮区紫云大道9号，法人代表人杨卫东，总经理刘鹏。该公司在无锡市设分公司，负责人吴明，是公司在无锡地区所承接项目安全生产第一责任人。公司注册资本20800万元人民币，统一社会信用代码：91320000780270414F，具公路水运工程试验监测机构等级证书，证书编号：交GJC甲004和交GJC桥019。

3.工程概况

无锡市蠡湖大桥结构健康监测技术研究与实施项目是市政管理处列入2016年市财政部门预算的项目，2017年1月完成招标工作，中标单位为中设设计集团股份有限公司，并于2017年1月23日签订了合同协议书，签约合同价款人民币148.5648万元，合同完工期限为120天,工程范围为蠡湖大桥健康实施监控的方案设计、设备采购、软件开发、工程施工、安装调试和售后服务，项目地点位于无锡市蠡湖大桥。

该项目现场施工安装部分于2017年6月21日正式开工。至事故发生时，项目现场施工部分进度完成75%。

中设集团无锡市蠡湖大桥结构健康监测技术研究与实施项目（以下简称“蠡湖大桥监测项目”）中标后组建了工程项目部。项目经理吴明（桥梁试验检测工程师资格证书，资格证书编号：检师12465541Q）；安全员朱季；技术负责人许慧荣；下设现场检测组和仪器设备管理组，仪器设备管理组负责仪器设备的安装，班组长为周培根。

二、事故经过

2017年7月2日上午，仪器设备管理组组长周培根带领朱聚京等4名作业人员进至蠡湖大桥北拱肋P14号桥墩进行传感器安装作业。作业至10时许，下雨起风，放置在桥墩上的一根黑色波纹软管被风吹落到湖面，随风向东漂浮，朱聚京随后脱掉外衣跳入湖中游向该软管，在桥墩东侧约50米处捞到软管返游，由于风大，返游缓慢，最终脱离其余人的视线，溺水失踪。随后，该公司向公安部门报警求助，请来专业打捞队伍对朱聚京进行打捞工作。

7月3日12时40分许，朱聚京尸体被打捞上岸。

死者概况：朱聚京，男，61岁，江苏省南京市。

三、事故原因分析

（一）直接原因

仪器设备管理组朱聚京在作业中未穿救生衣，擅自跳入湖中打捞波纹软管，导致淹溺事故发生。这是本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．蠡湖大桥监测项目部对仪器设备管理组作业人员水上作业安全教育、安全技术交底未完成；且事故当日，作业现场临时负责人实施安全管理不到位，作业人员均未穿戴救生衣。这是本起事故发生的主要原因。

2．中设集团无锡分公司对蠡湖大桥监测项目部安全管理不严，未严格督促检查该项目的安全生产工作。这是本起事故发生的重要原因。

综上所述，该起事故是中设集团安全管理不严、施工作业人员安全意识淡薄而造成的一起生产安全责任事故。

四、责任分析和处理建议

1．蠡湖大桥监测项目部仪器设备管理组朱聚京安全意识淡薄，水上作业时未穿戴救生衣等防护措施，是本起事故的发生直接责任者。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2. 蠡湖大桥监测项目现场临时负责人宋进峰、仪器设备管理组班组长周培根对作业人员安全教育、交底不到位，作业现场管理不力，未能及时纠正朱聚京等水上作业人员未采取安全防护措施的事故隐患，应对本起事故的发生负有重要责任。建议由中设集团按照公司安全生产奖惩制度对其严肃处理。

3．中设集团无锡分公司负责人吴明，全面负责公司在无锡地区所承接项目的生产经营活动，未认真履行安全生产职责，对本项目安全生产工作督促检查不力，未及时发现和纠正公司安全教育、安全技术交底、安全检查等制度不落实，应对本起事故的发生负有重要责任。建议由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

4．中设集团安全管理存在漏洞，公司安全管理人员未认真履行安全生产管理职责，安全教育、安全技术交底、安全检查等制度落实不到位，应对本起事故的发生负有重要责任。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。

五、整改措施

1．蠡湖大桥监测项目部要应深刻吸取事故教训，全面落实安全生产责任制度，确保各级各类人员充分履行安全岗位职责；针对项目实际和作业特点，严格落实安全技术交底制度，向施工作业人员详细说明作业安全的要求；要严格落实公司安全生产教育培训、安全检查等安全生产规章制度，强化对施工现场的安全管理，确保生产安全。

2．中设集团应深刻吸取事故教训，进一步健全安全生产责任制和规章制度，增强各级各类人员履职意识；要严格落实安全技术措施；要加强对承接项目的安全检查，督促项目部及时消除存在的事故隐患。

3．市政管理处作为建设单位，也应认真吸取事故教训，切实加强对施工单位的协调管理，督促施工单位严格落实安全生产主体责任，认真开展事故隐患排查治理工作，及时帮助指导施工单位整改存在的事故隐患，督促监理单位履职尽职，确保生产安全。