施工队“6.23”一般高处坠落事故调查报告

2019年6月23日，位于沈阳兴华航空电器有限责任公司厂区内，在基建维修工程作业过程中，发生一起一般高处坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失约145万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，由市应急管理局牵头，市城乡建设局、市公安局、市纪委监委、市总工会等部门联合组成事故调查组，开展调查工作。

调查组经过现场勘察、询问当事人，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和人员的处理建议和防范措施。

一、发生事故的有关单位基本情况

1.王志刚施工队，该施工队长期承包基建维修零星工程，负责人为王志刚，成员多以同乡、亲属为主，约6人左右，主要以沈阳兴华航空电器有限责任公司为服务对象，从事水暖、木工、瓦工等内容的基建维修作业。

2.沈阳兴华航空电器有限责任公司（以下简称兴华公司），注册住所沈阳市经济技术开发区开发大路，国有控股类有限责任公司。营业期限自2002年1月22日至2042年1月22日，经营范围：航空电器；电连接器；微特电机；自动保护开关及相关产品研制、生产、销售、维修、售后服务；金属热处理；模具设计等。

3.沈阳市山城建筑工程有限公司（以下简称山城建筑公司），注册住所辽中县辽中镇商业街153-1号。法定代表人吴长柱，营业范围：土木工程建筑、水暖、电气安装、土石方工程、地基与基础工程、照明工程、外墙保温工程、室内外装饰装修工程、市政公用工程等。

二、工程合同签订情况

2016年以来，王志刚多次以王志爽的名义和自制的公章，使用包括山城建筑公司在内的多家公司资质材料，与兴华公司签订基建维修工程合同。工程结束后，兴华公司支付工程款，山城建筑公司等相关企业向兴华公司开具发票。

2019年6月3日，王志刚再次以山城建筑公司的名义与兴华公司签订《七项零活工程施工合同》，承包兴华公司七项基建维修零星工程，合同价为1.05万元，工程合同签订时，王志刚未提供山城建筑公司法定代表人身份证明、授权委托书、被授权人身份证明等资料，并在合同委托代理人一栏仍旧以王志爽的名义签字，并同样加盖其自制的山城建筑公司公章。

二、工程概况、事故发生经过和救援情况

（一）工程概况

本项工程包括兴华公司办公楼雨搭玻璃更换、十二厂大门维修、二号门明渠贴砖、墙面大白维修、703/704办公楼室外雨搭踏步脱落维修、卫生间瓷砖修补、702办公楼西门口地砖修补等七项基建维修内容，施工期限为10天。

合同签署前，2019年5月4日，王志刚带领工人进行了办公楼雨搭玻璃更换施工，但因玻璃更换后出现漏雨的情况，随后又进行了相关密封维护工作。

（二）事故发生经过及救援情况

6月23日14时30分许，王志刚给工人李兴旺打电话，让他和另一工人丁秀元一起到兴华公司办公楼，对更换玻璃后的雨搭进行清理。

15时10分许，王志刚等三人到达办公楼三楼，李兴旺和丁秀元携带工具从楼内车间穿越通风窗口（长84厘米，宽84 厘米）进入了雨搭平台，王志刚负责到楼内水房连接水管。

15时16分许，王志刚接完管后，返回通往雨搭平台的车间，准备穿越另一通风窗口进入雨搭时，因窗户开度过小（玻璃开口宽度为23厘米），进出不便，王志刚便将窗口限位螺钉旋下，准备从该窗口穿越过去进入雨搭平台，受窗口宽度所限，王志刚在穿越窗口时，由于事先观察不足，没有发现窗口所在楼体与雨搭平台与之间有约为40厘米的空隙，造成王志刚支撑脚踩空，身体从该空隙中坠落地面，坠落高度约9.4米。

正在公司大门口执行任务的保卫办公室人员刘守坤发现险情后，立即拨打120急救电话。

15时30分许，120急救车到达现场，工人丁秀元、苑绍良等人随同前往医院。

15时40分许，王志刚被送至沈阳积水潭医院救治。

22时11分，王志刚经抢救无效死亡，死亡原因为高处坠落致死。

三、伤亡人员及直接经济损失

本次事故造成一人死亡，死者王志刚，基建维修工程承包人，身份证住址朝阳县羊山镇。本次事故造成直接经济损失约145万元。

四、事故发生原因及性质

事故调查组对事故现场进行了勘察、检测，并查阅相关资料，询问当事人，对事故发生的原因进行了认定。

（一）直接原因

工程承包人王志刚，在违章穿越非安全通道的车间窗户，进入作业现场过程中，因窗户开度较小并受空间所限，背身进入雨搭平台，并由于事先观察和准备不足，落地时支撑脚踩空，身体从雨搭平台与楼体之间大约40cm的空隙中坠落地面，坠落高度约9.4米。

（二）间接原因

1.工程承包人王志刚自制公章，在没有山城建筑公司授权的情况下，违法使用其企业资质承揽工程；自身安全意识淡薄，没有配置安全防护设备，没有设置安全作业通道；违章指挥他人作业，违章穿越窗户失足坠落造成事故。

2.山城建筑公司多年来对王志刚使用其资质情况有默许行为；对资质被随意使用的现象没有及时采取措施，致使王志刚在没有得到授权的情况下，多次签订施工合同。

3.兴华公司对施工单位提供的资料审查不严；对施工行为没有进行统一的协调管理，致使作业活动在不具备安全生产条件下持续进行。

（三）事故的性质

王志刚施工队“6.23”一般高处坠落事故，是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

（一）对事故单位的责任认定及处理建议

1.王志刚施工队（自然人），在没有山城建筑公司授权的情况下，违法使用其企业资质承揽工程；自身安全意识淡薄，没有配置安全防护设备，没有设置安全作业通道；违章指挥他人作业，违章穿越窗户失足坠落造成事故，对本次事故负有主要责任。鉴于其是该施工队负责人，即事故主要责任者已于事故中死亡，故不再追究其责任。

2.山城建筑公司多年来对王志刚使用其资质情况有默许行为；对资质被随意使用的现象没有及时采取措施，致使王志刚在没有得到授权的情况下，多次签订施工合同。未对承包单位的安全生产统一协调管理，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市应急管理局给予该公司罚款2.5万元的处罚。

3.沈阳兴华航空电器有限责任公司，对施工单位提供的资料审查不严；对施工行为没有进行统一的协调管理，致使作业活动在不具备安全生产条件下持续进行，并且未对承包单位的安全生产统一协调管理，对事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款、《沈阳市安全生产行政自由裁量指导标准》的规定，建议由市应急管理局给予该公司罚款2.5万元的处罚。

（二）对事故有关责任人处理建议

1.王志刚，基建维修工程承包人，违法自制公章、自身安全意识淡薄，没有配置安全防护设备，没有设置安全作业通道；违章指挥他人作业，违章穿越窗户失足坠落造成事故，对本次事故负有主要责任，已涉嫌刑事犯罪，鉴于其在事故中死亡，故不再追究其责任。

2.田XX，兴华公司技安环保部部长，负责公司安全环保工作，2018年至2019年6月，负责基建维修业务管理工作。没有认真履行安全监管和业务审核职责，对施工工程合同存在较大缺陷及后期施工安全监管不到位负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》的规定，建议按照管理权限由兴华公司给予严肃处理。

3.安XX，兴华公司后勤服务部基建维修管理员，负责基建维修施工业务管理工作。没有认真履行审查把关责任，工程合同签订不规范，没有按照规定做好部门间协调工作，对施工活动安全监管不到位负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为处分暂行规定》的规定，建议按照管理权限由兴华公司给予严肃处理。

六、事故防范和整改措施

（一）沈阳市山城建筑工程有限公司，立即采取有效措施，严格企业内业资料管控，加强企业内部管理，禁止以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程，防止出现默许他人使用本单位资质现象的发生。

（二）沈阳兴华航空电器有限责任公司，要加强对施工单位资质审核，严格落实工程项目发包规定，认真履行各项审查程序。同时，要对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，确保安全工作无死角。

（三）安全生产监管部门要加强对市级监管单位的管理，特别是要重视外委工程的日常监管，防止各项规章制度流于形式，督促企业认真落实隐患排查制度，指导企业做好危险因素辨识、风险预判等工作，加强各项规章制度的可操作性，消除监管盲区，防止各类事故的发生。