泰州金碧建筑安装工程有限公司“12.15”一般高处坠落事故调查报告

2017年12月15日7时30分左右，泰州金碧建筑安装工程有限公司在泰州市集泰农产品有限公司厂房扩建施工时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约71.6万元。

根据泰州市公安局高港分局提供的线索，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2018年7月17日，由泰州市安监局牵头，市公安局、总工会、住建局、建工局、高港区安监局派员组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，对这起事故进行了调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、调查询问、现场勘验和专家论证、综合分析，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1．泰州市集泰农产品有限公司（略）。

2．泰州金碧建筑安装工程有限公司（略）。

（二）工程情况

集泰公司拟在原2层厂房上扩建1层，扩建面积约1000平方米。2017年6月，张某个人以金碧公司名义承揽集泰公司厂房扩建施工项目，并和集泰公司签订合同，约定按照1000元每平方米结算工程款。

2017年7月份，张某组织工人开始施工。至事故发生时，厂房扩建主体已结束，正进行施工洞封堵等扫尾工作。

（三）起重机械“把杆吊”情况

张某自购“鼎城牌”电动提升机（起重量300-600KG），安装在约2米长的方形钢管三角支架上，制成“把杆吊”，支架可360°旋转，提升机使用φ5mm的钢丝绳。事故时“把杆吊”安装在厂房三楼南侧靠窗处，用于吊运施工材料。为方便吊运施工材料，窗下沿至楼板未砌墙，形成临边，未设置防护栏杆等设施。

二、事故经过和救援情况

（一）事故发生的经过

2017年12月15日上午6时左右，根据张某安排，鞠某等3人到厂房三楼封堵施工洞口。7时30分左右，鞠某操作“把杆吊”吊运混凝土料斗，在南侧窗临边处往楼层内拉拽料斗时，提升机钢丝绳突然断裂，鞠某随料斗坠落至地面。

（二）应急处置情况

事故发生后，现场工人拨打了“110”、“120”电话，张某安排车辆将鞠某送至泰州市第三人民医院救治，后转至泰州市人民医院（北院）救治，2017年12月15日下午4时30分左右，鞠某抢救无效死亡。

高港区胡庄镇政府接事故报告后，未按照规定向区安全生产监督管理部门和区建设行政主管部门报告事故情况。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

1．人员伤亡情况

事故造成1人死亡。

2．事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约71.6万元。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

1．直接原因

施工时，鞠某站在无防护设施的三楼临边操作“把杆吊”吊运混凝土，在向楼层内拉拽混凝土料斗过程中，“把杆吊”提升机钢丝绳突然断裂，鞠某随料斗一起坠落至地面。

2．间接原因

（1）金碧公司无相关建筑施工资质，同意张某个人以本单位名义承揽工程，未安排专职安全管理人员对施工现场实施安全管理。

（2）张某个人以金碧公司名义承揽工程，在组织施工过程中，未定期对“把杆吊”及钢丝绳进行维护、保养，保证正常运转；未及时消除临边无安全防护设施的隐患。

（二）事故性质

经调查认定，泰州金碧建筑安装工程有限公司“12·15一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）事故责任单位处理建议

金碧公司，无相关建筑施工资质，同意张某个人以本单位名义承揽工程，未安排人员对施工现场实施安全管理，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对金碧公司处以罚款。

（二）事故责任人员及处理建议

张某，个人以金碧公司名义承揽工程，在组织施工过程中，未定期对“把杆吊”及钢丝绳进行维护、保养，保证正常运转，未及时消除临边无安全防护设施的隐患，对事故的发生负有责任，建议由司法机关依法处理。

（三）其他建议

责成高港区胡庄镇政府向高港区政府就未按规定向相关部门报告事故情况作出书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

1．金碧公司应认真吸取此次事故教训，坚决杜绝无资质承揽建筑施工工程行为，更不得同意其他单位和个人以本单位名义承揽工程。

2．集泰公司应加强对工程施工单位的资质审查，不得将工程建设发包给不具备资质的单位或个人；应加强对施工现场的协调管理，发现问题，及时督促整改。

3．高港区胡庄镇政府应认真吸取事故教训，进一步加强对辖区内工程建设的监督管理，严厉打击无施工资质承揽工程情形；事故发生后，应严格按照规定及时向相关部门报告事故情况。