江苏东升水务建设工程有限公司“9•2”淹溺事故调查报告

2017年9月2日15时40分许，江苏东升水务建设工程有限公司在市洋河新区太皇河水域进行水草打捞作业过程中，自动割草船翻覆，致1人淹溺死亡，直接经济损失约150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，根据宿迁市人民政府授权，市安监局牵头，会同市监察局、公安局、总工会、交通局、市洋河新区管委会组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，对该事故依法进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位情况

江苏东升水务建设工程有限公司（以下简称：东升公司），统一社会信用代码：91321300740694183W,住所：宿迁市运河南路58号。企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：孙明，注册资本：5180万元整。经营范围：水利工程安装，河道保洁、管网维修养护、水生态修复、水利工程设施运行管理等。

根据《关于市区河道水草打捞处置工作办公会的会议纪要》（宿迁市人民政府市长办公会议纪要第32号）安排，“市水务集团是市区应急水草打捞工作的实施主体，应急打捞费用由各区负责。”“在水草生长旺季、各区无法解决时，与市水务局及时对接，由市水务局统一调度应急打捞工作，通知市水务集团进行打捞作业，确保杂草打捞工作有序开展。”

东升公司是宿迁水务集团有限公司（简称：市水务集团）的子公司，具体负责实施市水务集团承担的市区应急水草打捞业务。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2017年9月1日市水务集团接到市水务局“宿迁市中心城区河道水草打捞专项任务单”（编号：2017-22），要求市水务集团清扫和打捞市洋河新区太皇河（太黄河路—梦都大道段）河道中的水草、水葫芦、芦苇等水生杂草及河面垃圾。东升公司于9月1日当天把2号自动割草船调运到太皇河水域（南大街路太皇河桥北侧），公司水草打捞人员潘亮（事故中死者，男，24岁，宿城区幸福社区人）负责操作2号自动割草船，并安排了胡继品、陈美玲、马翠莲三人在岸边协助清理杂草。

9月2日下午2点半左右，潘亮到达作业现场，操作自动割草船进行水草打捞作业。至下午3点40分左右，潘亮已经操作自动割草船聚拢、打捞了七八船杂草。因为前期杂草卸在了西岸边水中，在继续进行水草打捞作业时，潘亮驾驶自动割草船从作业水域西南角向水域东岸作业，在向东岸卸草过程中自动割草船发生翻覆。

（二）救援及现场处置情况

事故发生后，现场人员立即下水施救，拨打了110、120急救电话，并拦住经过的吊车进行救援，潘亮被救上岸时已经死亡。接报后，洋河新区公安、环安局等部门相关领导均在第一时间赶到事故现场组织现场处置及善后工作。

（三）善后处理情况

经事故双方协商一致，双方签订了赔偿协议，由东升公司向死者家属支付丧葬补助金、一次性工亡补助金和保险等，死者及时安葬。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）事故直接原因

1、操作不当。东升公司水草打捞人员潘亮作业过程中未将船舶停稳后再升起后输送舱卸草，而是在操作船舶调整船舶方向的同时升起后输送舱卸草，导致船舶出现倾斜，在岸边人员大声提醒的情况下，潘亮未能采取正确的应对措施，导致船舶翻覆时其被困在船舶驾驶舱沉到水下。

2、作业场所环境不良。东升公司进行水草打捞作业时，作业水域水草多，部分河岸河水较浅不宜停靠。

（二）事故间接原因

1、安全操作规程不健全。东升公司制定的《江苏东升水务建设工程有限公司河道保洁船操作规程及安全作业注意事项》中，涉及使用船舶作业的仅有操作者的服装要求（水上操作人员必须穿戴救生衣）和不准操作船舶的四种情形，没有对员工操作的具体安全注意事项、操作流程等作出规定。

2、没有认真实施事故防范措施。东升公司在安排员工到新的作业场所作业时，未对作业场所和工作岗位存在的危险因素进行评估，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3、对现场安全检查不到位。未能及时发现并消除船舶操作人员违反公司规定，未穿戴救生衣进行水上作业的隐患。

（三）事故性质

经调查认定，江苏东升水务建设工程有限公司“9•2”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任单位和人员的处理建议

1、东升公司，事故中水草打捞作业施工单位，安全生产管理工作不到位，岗位安全操作规程不健全，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，安全检查不到位，未能及时发现并消除作业现场的隐患，未能有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。东升公司对此次事故的发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条、第四十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由宿迁市安全生产监督管理局对其处以罚款的行政处罚。

2、潘亮，事故中东升公司水草打捞人员，作业过程中操作不当，在操作船舶调整船舶方向的同时升起后输送舱卸草，导致船舶出现倾斜，未能采取正确的应对措施，同时违反公司岗位操作规程规定，未穿戴救生衣进行水上作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在此次事故中死亡，建议不追究其责任。

五、事故防范和整改措施建议

1、东升公司应从这起事故中吸取深刻的教训，切实履行企业安全生产主体责任，进一步健全本单位的安全生产规章制度和岗位操作规程，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动保护用品，认真分析评估作业场所存在的危险因素，提出有效的防范措施和事故应急措施，完善技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

2、此次事故发生在全国安全生产大检查期间，宿迁水务集团公司要进一步完善安全生产管理制度，强化对子公司安全生产工作的督促、检查，指导子公司不断提升安全生产管理水平，切实履行安全生产主体责任。

3、市洋河新区管委会要切实履行属地监管责任，加强对辖区内生产经营活动的安全生产监督管理，维护本地区平安、有序的社会经济发展环境。