上海龙升电力设备安装有限公司“4.12”高处坠落死亡事故调查报告

2012年4月12日，上海龙升电力设备安装有限公司在上海上电漕泾发电有限公司内作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、华东电监局、市总工会、市公安局化工区分局、上海化工区管委会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）单位基本情况

1. 上海龙升电力设备安装有限公司（以下简称：龙升公司），经营范围：机电设备安装，防腐保温、水电冷作、通风采暖、给排水、动力管道的安装服务，塑料制品、五金的生产加工，塑料制品、金属材料（除贵金属）、化工原料（除毒危险品）、建材、装潢材料、五金交电、日用百货、服装的批售。龙升公司持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的《安全生产许可证》、《建筑企业资质证书》，资质等级：脚手架搭设作业分包劳务分包贰级等。

2. 上海上电漕泾发电有限公司（以下简称：漕泾公司），经营范围：电力生产、销售。

（二）合同签订情况

2012年3月，漕泾公司与龙升公司签订《全厂生产检修维护保温及脚手架搭拆施工合同》。

二、事故发生经过和事故救援情况

2012年4月12日14时50分左右，龙升公司脚手班班长伍科机在漕泾公司1号锅炉22.5米平台搭设脚手架时，不慎从平台孔洞坠落至地面（高度约23.7米）。

事故发生后，伍科机被送往复旦大学附属金山医院，经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死者伍科机，男，22岁，江苏阜宁人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约87.15万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员在没有系挂安全带的情况下，站在没有采取安全防护措施的孔洞栏杆上搭设脚手架，不慎坠落，造成事故发生。

（二）间接原因

1. 龙升公司作业人员安全生产意识淡薄，风险辨识不足，自我保护意识不强，在没有采取安全保护措施的情况下进行作业。

2. 龙升公司安全生产教育不到位，现场安全管理存在缺陷，未制定脚手架搭设方案，没有进行全面的安全技术交底，安排个别无从业资格人员搭设脚手架，对从业人员执行安全规章制度督促、检查不力。

3. 漕泾公司对承包单位安全生产工作管理不到位，公司相关职能部门对脚手架搭设等现场施工安全管理的联系、检查、督促不力。

（三）事故性质

经调查，龙升公司“4·12”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议

1. 伍科机，龙升公司驻漕泾公司项目部脚手班班长，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究。

2. 甘学春，龙升公司驻漕泾公司项目部副经理、安全员，对事故发生负有直接管理责任。

3. 杨格，龙升公司驻漕泾公司项目部经理，对事故发生负有领导责任。

4. 姚胜平，漕泾公司设备维检部副主任，对事故发生负有管理责任。

责成龙升公司和漕泾公司分别对甘学春、杨格、姚胜平及其他责任人员按照企业有关规定给予处理，处理结果报市安全生产监管部门备案。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

龙升公司对事故发生负有责任。建议市安全生产监管部门对其给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）龙升公司要认真吸取事故教训，举一反三，加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员的安全生产意识，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，杜绝无证上岗现象。

（二）漕泾公司要严格落实安全生产责任制，认真梳理各项安全生产规章制度和安全操作规程，把安全生产工作落到实处。加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，有效避免各类事故的发生。