上海君跃化工机械有限公司“4.10”高处坠落死亡事故调查报告

2012年4月10日，上海君跃化工有限公司在生产作业过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、市公安局金山分局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

上海君跃化工机械有限公司（以下简称：君跃公司），经营范围：化工化纤设备，常压容器，第一类压力容器，第二类低、中压容器，结构件制造，机械密封，泵，普通阀门制造、检修，通用机械设备制造，化工化纤设备安装检修，机械设备设计，为国内企业提供劳务派遣服务，建筑安装工程（除特种设备），金属材料销售。

二、事故发生经过和事故救援情况

2012年4月10日10时50分左右，君跃公司一车间焊接一组施工人员俞伯安在完成稳定塔顶回流罐顶部的开孔作业，准备收工时，不慎从简易脚手架上坠落，左上胸被地面上的埋弧焊机送丝杆插入。

事故发生后，俞伯安被送往复旦大学附属金山医院救治，经抢救无效于11时20分死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死者俞伯安，男，55岁，上海金山人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约96.47万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员在没有固定的简易脚手架上施工，且未采取安全防护措施，不慎坠落，左上胸被地面上的一台埋弧焊机送丝杆插入，导致死亡。

（二）间接原因

1. 君跃公司在组织施工作业中，安全生产意识淡薄，没有组织针对性的风险辨识，搭设的简易脚手架存在安全隐患，未采取任何安全防护措施。

2. 君跃公司安全生产责任制未得到有效落实，安全生产教育存在缺陷，现场安全检查和现场安全管理薄弱，督促从业人员执行高处作业等安全规章制度不力。

（三）事故性质

经调查，君跃公司“4·10”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议

1. 蒋伟峰，君跃公司一车间焊接一组班长，对事故发生负有现场管理责任。

2. 张雨亭，君跃公司一车间主任，对事故发生负有直接管理责任。

3. 钱建平，君跃公司总经理，对事故发生负有领导责任。

建议君跃公司对蒋伟峰、张雨亭和其他责任人员按照企业有关规定给予处理，处理结果报市安全生产监管部门备案。建议市安全生产监管部门对钱建平给予行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

君跃公司对事故发生负有责任，建议市安全生产监管部门对其给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）君跃公司要认真吸取事故教训，举一反三，强化安全生产责任制的落实，认真查找工作中的薄弱环节，认真梳理各项安全生产规章制度和安全操作规程，把安全生产工作措施落到实处。

（二）君跃公司要加强对各级人员的安全教育与培训，提高安全生产意识和风险辨识的能力，加强作业现场管理，认真开展隐患排查治理，有效避免各类事故的发生。