上海高桥捷派克石化工程建设有限公司“11.26”高处坠落死亡事故调查报告

2012年11月26日14时20分，上海高桥捷派克石化工程建设有限公司在中国石化集团资产经营管理有限公司上海高桥分公司水务管理中心3号水处理澄清池区域进行维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市公安局浦东分局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

上海高桥捷派克石化工程建设有限公司（以下简称：捷派克公司），住所：浦东江心沙路1号，法定代表人：吴文伟，经营范围：工程承包，工程安装检修，设备容器制造，管道安装（转向审批除外），石油化工设备的检验、维修等。持上海市建设和交通委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（化工石油工程总承包二级、机电安装工程总承包二级、防腐保温工程专业承包三级）；安全生产许可证在有效期内。

（二）合同签订情况

2012年5月23日，中国石化集团资产经营管理有限公司上海高桥分公司（以下简称：中石化资管高桥公司）与捷派克公司签订《装置运保合同》，运保的对象与范围为：中石化资管高桥公司所属动力管理中心、化工三部、化工四部及其区域内的水务管理中心、储运二部在编的所有装置、设施和区域。

二、事故发生经过和事故救援情况

2012年11月26日9时许，捷派克公司运保三分公司汽机作业部辅机班档长杨立坚在中石化资管高桥公司水务管理中心化运二班班组长赵慧明处开具14号澄清池大修用《设备检修工作票》。

当天下午，杨立坚班组在水务管理中心3号水处理澄清池区域进行14号澄清池斜管支架制作。起重工叶建军打开14号与15号澄清池间过道的吊物孔，并用吊具吊装钢管；杨立坚等在附近进行搬运钢管、制作支架等作业。14时20分左右，赵慧明巡查至澄清池区域，沿过道从15号澄清池走向14号澄清池，从打开的吊物孔处坠落。

附近施工人员发现并立即拨打120。赵慧明被送往上海市第七人民医院救治，经抢救无效，于11月26日20时50分死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死者赵慧明，男，47岁，上海市杨浦区人，与中石化资管高桥公司签订劳动合同。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约135万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

巡查人员经过未设置专用安全标志和可靠遮栏的过道时，从打开的吊物孔处坠落至地面。

（二）间接原因

1.施工人员安全意识淡薄，未遵守安全生产制度和操作规程。一是未按公司相关作业规程，在打开的孔洞处设置栏杆等可靠的遮栏；二是安全交底不具体，在开具《设备检修工作票》过程中，未将具体施工内容、危险因素、防范措施等情况有效告知相关人员。

2.施工单位安全管理存在漏洞，安全责任制落实不到位。一是未按有关规定及公司相关规程，为存在较大危险因素的场所配置专用安全标志；二是未能发现施工现场长期存在的安全隐患。

（三）事故性质

经调查，上海高桥捷派克石化工程建设有限公司“11•26”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议

1. 杨立坚，捷派克公司运保三分公司汽机专业部辅机班检修工，对事故发生负有责任。

2. 李德福，捷派克公司运保三分公司汽机专业部辅机班副班长，施工现场负责人，对事故发生负有责任。

3. 李信，捷派克公司运保三分公司汽机作业部主任，对事故发生负有管理责任。

4. 李建军，捷派克公司运保三分公司经理，第一安全责任人，对事故发生负有领导责任。

责成捷派克公司对上述人员及其他责任人员，依照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管局备案。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

捷派克公司，对事故发生负有责任。建议市安全生产监督管理部门给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

捷派克公司应认真吸取事故教训，举一反三，完善安全生产管理体系，采取有效措施，查找隐患，加强整改，防止事故发生：

（一）应进一步梳理公司的安全管理制度。公司应增强安全生产制度和操作规程的可操作性，并为各项规章制度的执行提供条件。

（二）应有效落实安全责任制，并加强对员工的安全教育。公司各级管理人员，应切实履行安全职责，及时发现并治理作业过程中存在的隐患；现场管理、施工人员，应完善安全交底，将具体施工内容、危险因素、防范措施等情况有效告知相关人员；应加强对员工的安全教育，督促其严格遵守安全操作规程。

中石化资管高桥公司应加强对承包单位的统一协调、管理，督促承包单位切实落实安全管理制度；应加强对区域内不安全因素的排查、治理，建议公司对类似本次事故中的吊物孔及其盖板进行改造，确保设备、设施的本质安全。