上海舒建建筑安装工程有限公司“4.2”高处坠落死亡事故调查报告

2013年4月2日9时40分左右，在上海江南长兴造船有限责任公司2号平台区域，上海舒建建筑安装工程有限公司在实施脚手架拆除时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），市安全监管局会同市监察局、市总工会、崇明县公安局，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1. 承揽方：上海舒建建筑安装工程有限公司（以，法定代表人：朱建国，经营范围：房屋建筑工程施工总承包贰级，机电设备安装工程，钢结构工程等。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的《安全生产许可证》，承包工程范围包括房屋建筑工程总承包贰级、钢结构工程专业承包叁级等。

2. 劳务分包方：上海安期劳务派遣有限公司(以下简称“安期公司”) 为舒建公司下属子公司，法定代表人：黄利星，经营范围：为国内企业提供劳务派遣服务，船用设备安装等。持有上海市城乡建设和交通委员会颁发的《安全生产许可证》，承包工程范围包括脚手架搭设作业分包、劳务分包二级等。

（二）合同签订情况

1. 2012年4月27日，上海江南长兴造船有限责任公司（以下简称“江南长兴公司”）与舒建公司签订《H1250船脚手架搭设承揽合同（后道作业）》，约定由舒建公司承揽H1250船所有分段的后道工程作业（从平台总组到交船结束）的全部脚手架搭拆工作。

2012年9月21日，江南长兴公司与舒建公司签订《H1250船脚手架搭设（后道作业）承揽补充合同》，约定将原《H1250船脚手架搭设承揽合同（后道作业）》变更为《H1127船脚手架搭设承揽合同（后道作业）》。原合同中所提及的“H1250船”均更改为“H1127船”，除该变更外，其他条款均按原合同执行。

2. 2013年1月3日，舒建公司与安期公司签订《工程承包合同》，承包范围及内容为舒建公司与江南长兴公司合同中全部脚手架工作量，承包性质为清包工，付款方式为按核定的人工费支付，并约定由舒建公司负责对安期公司施工的分部工程项目实施项目管理，合同期限为2013年1月1日至2013年12月31日。

二、事故发生经过和事故救援情况

2013年4月2日7时许，安期公司脚手架陈铁帮班副班长冉应成安排班组成员袁永坪、赵刚、周鲁行、陈银帮四人至江南长兴公司2号平台拆除H1127船683-343总组分段平台脚手架，并指派袁永坪、赵刚、周鲁行具体实施拆除，陈银帮辅助作业，其中袁永坪为现场施工负责人。四人随即前往作业地点按分工开展施工，袁永坪等三人在总组分段平台上拆除平台边缘脚手架，陈银帮在地面拉设警戒绳、整理工器具等。

9时许，袁永坪在总组分段平台南端，由东至西拆除脚手架立杆，赵刚、周鲁行在北端作业（作业时三人均未系挂安全带）。9时40分左右，当袁永坪拆至第二根立杆时，使用已拆下的立杆敲击待拆立杆底部夹头。在将该立杆敲脱平台的同时，袁永坪随两根立杆一同从平台坠落至地面（坠落高度约5.2m）。

周鲁行发现袁永坪坠落，叫来周围人员将其抬上随后赶到的救护车，送往上海市第七人民医院进行救治。4月8日7时45分，袁永坪经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

死者袁永坪，男，32岁，重庆奉节人，与安期公司签订《劳务合同》，持有上海市安全生产监督管理局颁发的《特种作业人员操作证》，作业类别为登高架设作业。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约70万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员在平台临边作业时，未系挂安全带，在脚手架立杆拆除过程中失稳从平台坠落，导致事故发生。

（二）间接原因

1. 现场作业人员违反舒建公司《船舶钢质管子脚手架搭设安全操作程序》中“严禁用敲击的方法拆除脚手”的规定，实施脚手架拆除作业。

2. 承揽方对从业人员安全教育不到位，对作业人员执行安全规章制度及操作规程监督、检查不力，未能及时发现和纠正临边作业未系挂安全带等违章现象，在脚手架拆除过程中未派专人在现场监护，安全管理缺失。

（三）事故性质

经调查，舒建公司“4·2”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任认定以及对事故责任人员的处理建议

1. 袁永坪，安期公司脚手架作业班架子工，对事故发生负有直接责任。鉴于已在事故中死亡，不予追究。

2. 冉应成，安期公司脚手架作业班副班长，负责班组的施工组织，实际负责当天的施工作业，对事故发生负有管理责任。

3. 陈铁帮，安期公司脚手架作业班班长，负责班组的日常管理，对事故发生负有管理责任。

4. 武裕培，舒建公司项目安全主管，对事故发生负有管理责任。

5. 施永新，舒建公司项目负责人，对事故发生负有管理责任。

责成安期公司、舒建公司对上述有关人员及其他责任人员按照企业有关规定给予处理。处理结果报市安全监管部门备案。

（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议

舒建公司对事故发生负有责任。建议市安全监管部门对其给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）舒建公司要认真吸取事故教训，加强对作业人员的安全教育，提高其遵守安全规章制度和安全操作规程的自觉性；督促现场管理人员认真落实安全责任制，加强日常巡查、抽查等安全管理制度的针对性，及时发现并消除事故隐患；遵守作业区域所属单位的各项规章制度，提升公司的安全管理水平；合理组织施工，确保特种作业人员持证上岗。

（二）安期公司要对作业人员进行有效的安全教育，督促其切实遵守相关单位的安全规章制度和安全操作规程；针对现场作业的实际要求进行人员派遣，确保特种作业人员持证上岗。

（三）江南长兴公司要梳理区域内各专业承包（承揽）单位对本公司安全管理规章制度的执行情况，督促相关单位切实加强安全管理工作；加强对专业承包（承揽）单位的安全检查，及时发现、消除作业现场存在的安全隐患。