安全门错位距离大，出操作室不慎坠落

事故时间：二○○五年元月三十日十二时二十七分

事故类别：高处坠落

事故经济损失：62694元。

其中直接经济损失：62694元。

事故经过:

二○○五年一月三十日九时，攀枝花钢铁有限责任公司冷轧厂设备一车间吊车作业区镀锌班班长朱´在镀锌线吊车司机交接班室主持召开了班前会，会上朱´针对当班生产任务对安全工作进行了强调并提出了要求。当班劳动保护员唐**在会上强调须作好安全确认。紧接着，召开了周安活动会，会上朱´要求上车前一定要对设备进行检查，有隐患一定要进行处理，严禁病车干活；副班长沈**在会上强调KYT活动一定要深入开展，并且做了详细记录（详见二○○五年元月三十日冷轧厂设备一车间镀锌丙班班前会及周一安全活动记录）。会后，各岗位职工到本岗位接班。沈**对当班的当值吊车4—6号进行了作业前的检查，确认无误后，开始了吊装作业。十二时左右，沈**到精整前库原料室与唐**和杨**一道吃中午饭。十二时十六分，沈**接到班长朱´电话安排：5—4号吊车要收料。随后，沈**就上到5—4号吊车进行作业。十二时二十七分左右，吊车作业完毕后，沈**将吊车停至1号镀锌包装线中部，车停稳后（大车已停稳，钩头还在晃动，此时吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯口平台安全门未对接，相差约1米，不具备操作人员上下条件）沈**从停稳的吊车操作室开门出来，向右经过吊车平台，打开吊车平台安全门直接走出，结果从6米高平台坠落至地面。据目击者成品车间四班统计员罗´证实：沈**在刚掉下来时，体位是头上脚下，身体与地面呈45°，在坠落过程中，沈**（男，31岁）脚搭在了1号镀锌包装线旁二氧化碳灭火器瓶的栏杆上（高度为1.48米），体位转为头下脚上，坠落到地面，安全帽、茶杯、手机等散落在地面。罗´立即向冷轧厂调度室报告，调度室接到电话后随即将其送往攀钢职工总医院，经医院急诊科诊断为院前死亡。

事故发生后，冷轧厂成品车间四班统计员罗´立即向冷轧厂调度室进行了报告。调度员张´接到电话后，马上将车和担架派往事故现场。事故现场的冷轧协力公司镀锌包装工瞿**、廖**随即将沈**抬上车并送往攀钢职工总医院。经攀钢职工总医院急诊科确诊为院前死亡，时间为1pm（午后一时正）。同时，张´向厂报告了事故，厂立即将事故报告了公司总调度室。公司总调度室向安全环保部通报了事故情况，公司安全环保部立即将事故向市安全生产监督管理局进行了报告。（集团）公司、新钢钒公司领导及部（室）负责人以及冷轧厂领导先后赶赴事故现场部署事故调查处理工作。市安全生产监督管理局领导对事故现场进行了勘察。经市安全生产监督管理局同意，5—4号吊车恢复作业。

事故原因：

（一）事故原因

1.直接原因

吊车司机沈**作业完毕后，将5—4号吊车停至1号镀锌包装线中部，在吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯的平台安全门并未对接好（相差约一米）的情况下，便打开吊车操作室及平台安全门下车，导致本人高处坠落是造成此次事故的直接原因，亦是主要原因。

2.间接原因

根据对事故现场的调查确认，当时吊车停车的位置，吊车司机根本无法从吊车操作室平台安全门直接走到楼梯平台，因吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯的平台安全门错位相差约一米,不排除沈**手中拿有茶杯、安全帽和手机，打开吊车操作室平台安全门时未经确认，是造成此次事故的次要原因。

（二）事故性质

经调查组认真调查取证，确认以下情况属实：

1.冷轧厂5—4号吊车的安全平台、梯子、栏杆等安全设施（装置）齐备完好，安全平台上安全门只能向吊车安全平台内开，符合安全要求,且现场环境条件、照明良好。

2.5—4号吊车作业完毕后停至1号镀锌包装线中部，左右没有吊车作业,不存在其它吊车碰撞的问题，且本车上无其他人，吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯口平台安全门未对接，系吊车司机沈**所为，属违章行为。

3.沈**身为有9年工龄并取得《三级安全教育合格证》和吊车《特种作业人员操作证》的吊车司机，熟知上下吊车应联系确认等基本常识。

4.从事故现场散落的安全帽、茶杯和手机（手机电池与机身分离）看，十二时十六分至十二时二十七分，手机无接收、拨出电话，但不排除以下情况的存在，即沈**当时从停稳的吊车操作室出来时一手拿着安全帽、茶杯，另一只手拿着手机正在查询电话号码、看短信或拨号还未发射，打开吊车平台安全门时走空坠落。

因此，调查组成员经过详细、认真的取证和调查分析认定，该起事故属职工个人行为导致的安全生产责任事故，死者沈**负此次事故的直接责任和主要责任，企业负一定的教育管理责任。

责任认定及处理意见

（一）吊车司机沈**作业完毕后将5—4号吊车停至1号镀锌包装线中部时，未将吊车操作室出口平台安全门与上下楼梯口平台对接，未确认便直接悬空走出，属职工个人行为，对事故负直接责任和主要责任。

（二）就企业与职工的关系而言，企业对此次事故承担一定的教育管理责任。

预防措施：

事故发生后，新钢钒公司于当日下午三点在冷轧厂召开了分析会，四点在新钢钒公司309会议室召开了公司紧急会议，冷轧厂于当日下午五点在厂办公楼三楼会议室召开了全厂中层以上干部紧急会，通报了事故情况和公司安全紧急会议精神，厂长段**分析了当前安全生产形势，对事故调查、善后处理事宜和有关安全生产做了分工部署并提出了八点要求；厂党委书记余**在紧急会上做了七点要求。冷轧厂安全部门于次日下午十三时三十分召开了紧急会议，对下属车间安全员工作提出了八点工作要求。各车间及时将厂紧急会议精神传达贯彻到每一名职工中，冷轧厂安环办进行了跟踪检查。

（一）加强职工安全教育，将此次事故案例全厂通报，认真吸取事故教训，增强安全的风险意识、责任意识和危机意识，克服麻痹松懈思想，精力集中于安全生产，避免类似事故再次发生。

（二）严格执行岗位安全操作规程，工作中认真落实安全生产确认制，特别是上、下吊车等作好安全确认；进一步强化对作业现场的安全检查，落实安全措施；同时厂安环办和各车间要深入现场检查作业情况，反违章、查隐患、抓整改、抓责任落实，增强管理制度的执行力。

（三）提升改进吊车安全防范措施：研究改进吊车操作方式（结合现场实际，环境条件许可的条件下将吊车操作改为地面控制操作）、研究延伸吊车互保管理、完善吊车停车对位标识。

（四）推进安全文化建设，搞好安全文化活动，职工真正树立起“安全为自己，安全在自己”的安全意识。

（五）为避免职工工作时分散精力，规定生产检修作业职工禁止将手机带到现场作业岗位，将其纳入职工作业规程管理。