上台架作业危险认识不足，周围环境未确认踩空坠落

事故时间：二○○五年二月五日九时三十分

事故类别：高处坠落

事故经济损失：74045.00元

事故经过：

2005年2月5日上午，攀枝花新钢钒股份有限公司轨梁厂万能加热车间加热区域1号上料台架上东西排列铺满19支规格为280×380mm2的连铸钢坯，台架台面尺寸为6380×8500mm2，台架高2950mm。按工艺设计要求，连铸坯的定尺长度由设备自动控制，由于设备正处于调试阶段，连铸坯的长度有误差，因此需采取对钢坯的实际长度进行测量，以此对加热炉区测长装置进行校定。由于钢坯原料跨还未建成，无法将钢坯放在地面上进行测量，考虑到当日上午不安排轧钢，1号上料台架不工作，万能加热车间临时组织人员在台架上进行钢坯长度测量,并将此任务交给了本车间加热区域技术负责人邓*。9时20分左右，邓*来到CP2（上料台架）操作室，安排当天白班的加热丁班钢坯工杨**、柳**（男，29岁）上台架抽查几支钢坯。杨**、柳**拿着10米长的钢卷尺一前一后随邓*从CP2出来，经过东侧检查平台走上1号上料台架。杨**手拿卷尺盘站在台架的西侧，面向东，柳**拿着卷尺的零端站在台架东侧，距杨**7米左右，面朝西，邓*蹲在台架西侧边沿，距杨**1米左右开始测量工作。杨**和柳**先测量了从北向南数的第八支钢，测量完后，杨**用粉笔将测得的数据“7810”写在钢坯的表面上。9时30分，杨**（男，26岁）拿着卷尺身体面向东西侧往后退，准备继续测量下一支钢，当其退到第十一根钢时（当时台架上的钢坯不是全部对齐排列的，第十一支钢坯的西端比旁边的钢坯向东缩进了200mm），脚踩空从3.03米高的1号上料台架坠落于耐火砖地面，头部着地，造成其头部颅骨挫裂伤、颅内血肿。经攀钢总医院抢救无效，于次日凌晨3时19分死亡。

事故发生后，车间及时向生产科、厂领导进行了汇报，轨梁厂向公司总调度室、安全环保部进行了报告。伤情恶化以后，公司安全环保部向市安全生产监督管理局、（集团）公司报告了事故情况。新钢钒公司领导及部（室）负责人以及厂领导先后赶到攀钢职工总医院看望受伤职工。公司要求职工总医院立即成立以院长成功为组长的“攀钢职工总医院轨梁厂杨天林抢救小组”对伤者进行组织抢救，经过两次较大的开颅手术，抢救无效，杨天林于2月6日凌晨3时19分死亡。（集团）公司、新钢钒公司领导及部（室）负责人部署事故处理工作。市安全生产监督管理局领导对事故现场进行了勘察。

事故原因：

（一）事故原因

1.直接原因

（1）杨**上台架进行测量作业，对临时作业危险性认识不足，对临边高处危险作业采用后退移动作业方式不当，作业过程中未确认周围环境，是事故的主要原因。

（2）邓*作为下达此次临时任务并一同作业的加热区域技术负责人，没有带领杨**、柳**在作业前到作业现场开展伤害预知预警活动（以下简称KYT活动），没有对临时危险作业进行危险辩识、采取临时安全措施，违反了公司《安全环保组织管理标准》也是造成事故的主要原因。

（3）邓*、柳**与杨**三人临时作业，邓*离杨**不足1米，柳**离杨**不足7米，作业过程中却都没有提醒在1号上料台架边沿危险作业的杨**，互保监护缺位是造成事故的重要原因。

2.间接原因

（1）当班班长丁**督促作业小组开展KYT活动不力，是造成事故的管理原因。

（2）万能加热车间对可能产生的危险因素没有系统研究对策，对职工安全意识教育不够，对KYT活动督查不力，采取安全措施不够，是造成本次事故的管理原因。

（3）厂里对现场隐患认识不足。轨梁厂在联合检查时，针对万能加热区域上料台架存在问题，在万能加热区域上料台架东西面增加了检查平台，在台架南面增加安全栏杆，却忽略了在1号、2号上料台架之间增加安全平台的问题，对现场隐患认识不足，是事故发生的又一原因。

事故责任分析：

（一）杨**上台架测量作业，采用后退移动作业方式不当直接导致事故的发生，对本次事故负主要责任。

（二）邓*作为下达此次临时任务并一同作业的加热区域技术负责人，没有带领杨**、柳**在作业前开展KYT活动，进行危险辩识，同时，邓*离杨**不足1米，没有提醒并制止杨**在台架边沿危险作业的不安全行为，没有履行作业安全互保职责，对本次事故负重要责任。

（三）柳**和邓峰、杨**一同作业，没有开展KYT活动。柳**离杨**不足7米，作业过程中却没有提醒在1号上料台架边沿危险作业的杨**，对本次事故负次要责任。

（四）当班班长丁**，督促作业小组开展KYT活动不力，对本次事故负重要管理责任。

（五）万能加热车间对可能产生的危险因素没有系统研究对策，对职工安全教育不够，对班组开展伤害预知预警活动（KYT）不力，采取安全措施不够，负重要的教育与管理责任，。

预防措施：

事故发生后，轨梁厂于当天下午召开了全厂中层干部大会和事故分析会，厂长陈亚平、副厂长刘丰强主持会议。会议通报了事故情况，分析当前安全生产形势，提出了具体要求。会后生产科于次日上午召开了全厂安全员紧急会议，对各车间安全员工作提出具体要求。各车间及时将安全紧急会议精神向职工进行了传达。

（一）向各车间、科室通报杨**死亡事故，对全厂职工进行案例教育，要求全厂职工吸取血的教训，举一反三，对照检查本岗位作业中的危险因素，规范职工的作业行为，避免类似事故再次发生。

（二）深入开展“KYT”活动，增强职工对临时作业危险因素的识别和预控能力。

（三）进一步落实班组“四件事”，夯实班组安全基础工作，充分发挥互保对子的监督与保护作用。

（四）三月底前完成全厂班组长、车间安全员KYT活动及应急救援培训。

（五）增加上料台架安全平台及其安全栏杆，消除事故隐患，为上台架作业创造安全条件。

（六）举一反三，继续查找全厂台架（尤其是100米冷床台架）存在的危险因素，制定整改方案并实施。