中储粮故城直属库兴粮分库“7.23”触电事故调查报告

2016年7月23日11时20分左右，中央储备粮故城直属库兴粮分库墙体粉刷作业人员推移动操作平台进兴粮分库区时发生一起触电事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失约297万元。

事故发生后，衡水市委、市政府领导高度重视，李谦书记、杨慧市长在第一时间分别做出重要指示和批示，市政府、市安监局领导带领相关人员第一时间赶赴事故现场应急处置。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，7月24日，市政府成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局、市总工会等部门人员参加的中储粮故城直属库兴粮分库“7.23”触电事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，聘请相关专家参与，对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅相关资料、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）北京森桦建业防水工程有限公司（施工单位，以下简称北京森桦公司）。

位于北京市丰台区大瓦窑中路16号院15号楼2层201室，成立于2003年9月29日，法定代表人王炜杰，统一社会信用代码为9111010675465238XL，公司类型为有限责任公司，注册资本1000万元；经营范围为专业承包；销售建筑材料；信息咨询（不含中介服务）；接受委托提供劳务服务；技术开发、技术转让、技术服务、技术咨询、技术培训。2015年11月30日取得由北京市住房和城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号为D211062293，资格证书类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包贰级；防水防腐保温工程专业承包壹级。2014年2月27日取得由北京市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，证书编号为（京）JZ安许证字（2014）221724-1，有效期为2014年2月27日至2017年2月26日，许可范围为建筑施工。现有职工18人，内设办公室、财务部和预算部三个科室。

（二）中央储备粮故城直属库（建设单位，以下简称故城直属库）。

位于故城县里老乡，成立于1991年5月2日，工商注册号为131126100000570，企业类型为全民所有制，法定代表人王险峰，注册资金伍仟贰佰捌拾万元，资产总额136056.93万元，总占地面积716.82亩，仓容47.5万吨，职工154人，经营范围为中央储备粮收购、储存、销售及相关业务；人力装卸。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2014年5月取得故城县粮食局审批颁发的《粮食收购许可证》，证书编号为冀15900050，内设综合科、仓储科、监督检查科等5个科室，下辖兴粮分库和景县分库。

故城直属库兴粮分库。非法人单位，位于故城县里老乡皮婆屯村，企业占地275亩，辖五个库区（兴粮库区、刘庄库区、建国库区、北小库区和原西库区），建有高大平房仓2栋，平仓库10栋，浅圆仓1栋，总仓容量17万吨。库区主任杜朝辉，现有职工42人。内设综合财务资产科和仓储业务科。

二、工程项目概况及现场情况

（一）项目签订情况。

2016年5月16日，故城直属库在网上向北京森桦公司发出仓房粉刷项目邀标文件。2016年5月19日，北京森桦公司发出《中央储备粮故城直属库兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷项目》投标文件。2016年5月30日，故城直属库与北京森桦公司签订《中国储备粮管理总公司集中采购施工合同》（合同编号为zcl-20160530086038），工程造价61.875万元;负责兴粮库区仓房及铁路罩棚外墙粉刷工作。同日，双方签订《安全作业协议书》，约定了双方的责任和权力。2016年5月30日，故城直属库兴粮分库与北京森桦公司签订《网上集中采购仓库外墙粉涮工程合同》，合同执行时间为2016年6月5日至7月5日。

（二）项目建设情况。

北京森桦公司与故城直属库签订《中央储备粮故城直属库兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷项目》合同后，以收取管理费的方式出租给社会自然人谢长江，谢长江使用北京森桦公司的资质联系河南人李记平，由李记平临时雇佣了河南人11人组成施工队，具体负责兴粮分库铁路罩棚外墙粉刷项目的施工。谢长江没有任何资质，临时雇佣的施工人员也没有施工所需相应的资质。

2016年6月14日，谢长江施工队正式进驻兴粮分库开始施工，施工期间，谢长江不常驻工地，施工期间的现场管理由李记平负责，施工人员的工资都由谢长江支付。事发时，已现场施工40天时间。

故城直属库外墙粉刷项目工程造价61.875万元，粉刷面积22500平米，按照《建筑工程施工许可管理办法》（中华人民共和国住房和城乡建设部第18号令）“工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证。本办法规定应当申请领取施工许可证的建筑工程未取得施工许可证的，一律不得开工。”的规定，至事发时，故城直属库未办理施工许可证。

（三）事故现场情况。

1.事发部位为10kv裸铝高压线，位于里北5514线路油库支线08号杆至国源石油分支01号杆之间。该高压线为河北国源石油销售有限公司输电专线，距地面垂直距离为7.1米，距故城直属库兴粮分库北门口水平距离7米。按照《10KV及以下架空配电线路设计技术规程》（DL/T5220-2005）标准，高压线在非居民区的对地最小距5.5米，该高压线符合标准要求。

2.移动式操作平台由门式脚手架组成，高8.06米，宽1.24米，长5.43米，架底有8个直径0.2米包橡胶底轮。移动式操作平台第三节5.01米处设置一根抛撑，长6.05米。不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80－1991中规定移动式操作平台高度为5米的要求。

三、事故发生经过、救援和报告过程

（一）事故发生经过。

2016年7月23日11时20分左右，现场施工作业人员李记平、张金魁、陆俊海、卢金伟4人在完成北小库区仓房墙体的粉刷工作后，推移动脚手架回兴粮分库库区，当走到库区北门前（门垛宽度17.2米，门扇宽度8.1米），北侧水平距离7米左右处，在调整移动操作平台架体时，移动式操作平台架体上部触碰到粮库门外高压线，导致4人触电。

（二）事故救援过程。

正在兴粮库区粉刷墙体踢角线的李二心、李高峰发现施工脚手架在大门口外停止移动，看到有个人在地下半趴着，两人立即往库门口跑去，快跑到时，发现还有三人倒在地上，便立即转向跑到库区办公室叫人救援。办公室人员赶到事发地点后，立即电话通知供电所断电，通知120急救。故城县120急救人员和德州市第二人民医院急救人员先后赶到事故现场后进行了急救，3人已无生命体征送往故城县医院，李记平被送往德州市第二人民医院救治，目前暂无生命危险。

（三）事故报告过程。

事故发生后，兴粮分库现场人员立即报告故城直属库，并逐级报至中储粮北京分公司；同时，报告属地政府和安全监管部门，并逐级进行上报。

四、事故原因和性质

（一）直接原因。

作业人员违章操作，致使推动的移动式操作平台，触及里北5514线路油库支线08号杆至国源石油分支01号杆之间10kv裸铝线高压线是导致触电事故发生的直接原因。

（二）间接原因。

1.施工人员未取得相应的资质，未经过培训合格上岗作业。

2.施工人员违规推动超标准高度的移动式操作平台且未佩戴劳动防护用品。

3.北京森桦公司。

（1）以收取管理费的方式将资质出租给不具备任何资质的社会自然人，造成工程项目施工过程中的安全监管失控。

（2）未贯彻落实建设工程管理条例，没有对故城直属库兴粮分库粉刷项目部建立安全保证体系。

（3）资质出租后未对项目进行统一的安全管理，项目经理长期未到岗履职，专职安全员履职不到位。

（4）安全管理意识淡薄，重进度轻安全，管理安全责任制未有效落实；未编制施工组织设计、专项施工方案、安全技术措施。

（5）安全管理责任制未有效落实，未编制施工组织设计、专项施工方案、安全技术措施；项目部安全管理技术资料不完善。

（6）对施工现场安全检查不到位，安全培训不到位，对新入场职工未进行三级安全教育，未督促施工人员佩戴劳动防护用品，没有检查确认作业人员的登高作业证、没有进行有针对性的安全技术交底的情况下违章指挥作业人员进行移动平台的搭设、移动及粉刷作业。

（7）对粉刷的作业条件、周围环境及危险源未进行有效的辨识、监测和监控，未制定有效的安全防范措施。

4.故城直属库

（1）未向属地住建部门申请办理施工许可证，允许北京森桦公司施工，造成非法施工。

（2）对北京森桦公司出租资质情况失察，对项目经理长期未到岗履职、专职安全员履职不到位失察，对施工人员无资质施工失察。

（3）对外墙粉刷施工工程统一协调管理检查不到位，对北京森桦公司粉刷作业未制定有效的安全防范措施，对施工人员未佩戴劳动防护用品违规推动移动操作平台失察，对施工现场安全日常巡查不到位，隐患排查治理不及时、不彻底。

5.故城县里老乡党委、政府履行属地安全监管责任不到位。对故城直属库非法施工失察，安全生产监督检查不到位，对“打非治违”职责履行不到位。

6.故城县城乡建设与规划局履行行业监管职责不到位。对故城直属库兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷项目应备案未备案，未办理开工手续施工问题失察，监督检查不到位，“打非治违”的职责未履行到位。

7.故城县粮食局履行行业管理职责不到位。未按照“三个必须”的要求落实监管责任，安全生产监督检查、督促落实不到位。

8.故城县政府对有关部门和里老乡安全生产工作督促指导不到位。

五、事故性质。

这是一起因违反建设工程法律法规、标准规范和安全管理规定，施工人员违章作业而引发的较大生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员。

1.谢长江，男，42岁，群众，故城直属库兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷项目施工队负责人，负责施工队的全面工作。不具备安全生产条件和建筑装修施工资质，组织人员承揽建筑装修施工工程；雇佣无建筑施工登高作业资格的人员从事登高作业；对施工人员安全教育培训不到位，未向施工人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，对事故负有直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任。

2.李记平，男，36岁，群众，故城直属库兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷项目施工队施工现场班长。负责施工现场管理。未经安全培训合格上岗作业，未督促现场施工人员严格执行安全生产法律法规、标准规范和安全操作规程，允许无建筑施工登高作业资格的人员从事登高作业，对现场施工人员未采取安全防护措施，违规推动移动式操作平台（高度为8米，《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80－1991中规定移动式操作平台高度为5米）不仅未制止，还亲自参与；未向施工人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，对事故负有直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任。