湖北省宜昌枝江市富升化工有限公司“2·19”较大燃爆事故

2015年2月19日8时22分，位于湖北省枝江经济开发区姚家港化工园的宜昌富升化工有限公司硝基复合肥建设项目在试生产过程中发生燃爆事故，造成5人死亡，2人受伤，直接经济损失469.28万元。

事故发生后，省委、省人民政府高度重视，李鸿忠书记、王国生省长立即作出重要批示，要求省安监局和宜昌市全力组织救援，防止次生事故发生，妥善做好事故相关善后工作，并迅速查明事故原因，严肃追究事故责任，认真汲取事故教训。张岱梨、黄楚平、许克振等省领导也都作出指示、批示。宜昌市及枝江市立即启动应急处置预案，有效防止事故灾害扩大，迅速组织救治伤员，妥善安抚死者家属。国家安监总局监管三司和省安监局、监察厅分别指派有关领导赶赴现场协调、指导事故救援和调查工作。

依照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，2月20日，宜昌市人民政府批准成立了由宜昌市安监局局长任组长，宜昌市安监局、宜昌市监察局、宜昌市质监局、宜昌市公安局（消防支队、治安支队）、宜昌市总工会、枝江市人民政府等有关领导和人员组成的宜昌富升化工有限公司“2·19”燃爆事故调查组开展事故调查工作。3月3日，省人民政府根据《国务院安委会办公室关于对宜昌富升化工有限公司“2·19”爆燃较大事故实行挂牌督办的函》（安委办函〔2015〕15号）中对“事故进行提级查处”的要求，成立了由省安监局副局长杨爱东任组长，省安监局，宜昌市监察局、安监局、质检局、公安局、总工会和枝江市人民政府有关负责同志等参加的湖北省人民政府宜昌枝江市富升化工有限公司“2·19”较大燃爆事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请宜昌市人民检察院派员参加，聘请了化工等方面专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位及相关单位基本情况。

1．湖北三宁化工股份有限公司。湖北三宁化工股份有限公司（以下简称三宁公司）位于湖北省枝江经济开发区姚家港化工园，是一家集煤化工、磷化工和精细化工为一体的大型企业。其前身为国营枝江县化肥厂，1993年改制为国有控股企业，1996年12月更名为湖北三宁化工股份有限公司，2001年改制为民营企业。2007年，三宁公司被山西晋城无烟煤矿业集团收购，成为其控股子公司，公司法定代表人、总经理李万清。

三宁公司注册资本2.67亿元，拥有固定资产50亿元。2005年10月21日首次取得湖北省安监局颁发的危险化学品安全生产许可证，随后在2008年、2011年、2014年先后进行了三次延期换证（现处于有效期），安全生产许可证编号：（鄂）WH安许证字[延]0110号。2011年6月27日取得危险化学品从业单位安全标准化二级企业证书，2014年6月通过二级标准化企业复评。公司设有安全环保部，配备有专职安全员，共有注册安全工程师43人。

2．宜昌富升化工有限公司。宜昌富升化工有限公司(以下简称富升公司)成立于2007年7月20日，属三宁公司的全资子公司。由枝江市工商行政管理局颁发《营业执照》,注册号：420583000001030，为法人独资企业，注册资本1000万元，法定代表人李万清，从事复合肥生产。富升公司下设一个部门（生产办公室）、四个车间（氯基复合肥、硝基复合肥、硝酸铵和电仪），生产办公室负责公司生产、设备、安全、综合事务职能管理。硝基复合肥车间负责２条高塔硝基复合肥生产线的管理。

2008年3月23日三宁公司第四届三次董事会决议，聘任王光明为三宁公司副总经理，分管磷肥、富升、矿业，担任富升公司的主要负责人。2014年11月28日，富升公司聘任陈克兵为经理并兼任生产办主任，聘任杨亭逸为生产办主任助理（分管工艺、技术），鲜于应双为生产办主任助理（分管安全、环保），林朝云为硝基复合肥车间主任。

3．中国化学工业桂林工程有限公司。中国化学工业桂林工程有限公司（以下简称桂林公司）是中国化学工程股份有限公司的子公司，公司总部位于桂林市七星区七星路77号，法定代表人江建平，具有化工石化医药行业专业甲级设计资质（证书编号：A145004030）。三宁公司60万吨/年硝硫基复合肥项目由该公司设计，朱景为项目组负责人。

4．临沂科信肥料技术服务有限公司。临沂科信肥料技术服务有限公司（以下简称科信公司）位于临沂市兰山区中元国际大厦17楼1705室，成立于2011年7月1日，法定代表人孙守玉，注册资本壹拾万元，业务范围主要是从事复混肥生产、实用技术、设备改进技术的咨询服务。

2013年10月，三宁公司王光明与科信公司尹俊东签订《技术服务合同》，委托科信公司对60万吨/年硝基复合肥项目进行技术服务。2013年11月，科信公司给三宁公司提供了60万吨/年高塔熔体造粒硝基复合肥项目工艺软件包（包括文字部分和图纸部分）、计量皮带和DCS控制系统详细要求清单。

5．临沂市锐新肥料技术服务有限公司。临沂市锐新肥料技术服务有限公司（以下简称锐新公司）位于临沂市北城区府佑大厦1408室，由尹俊东于2014年1月6日注册成立，注册资本壹拾万元，业务范围主要是从事复混肥生产工艺技术咨询服务。

2014年3月，锐新公司与桂林公司签订《工程设计协助合同》，双方约定设计范围为：三宁公司复合肥工艺管道设计；直径20米双塔（联体）的建筑、结构、水电、防雷设计；装置动力电的设计；装置项目的安全设施设计专篇（临沂市锐新肥料技术服务有限公司提供同行业的范本参照修改），出具正式签字盖章的文本。

（二）硝基复合肥项目情况。

1.项目审批情况。

（1）前期准备工作。2013年11月，三宁公司委托中国天辰工程有限公司（甲级资质，证书编号：工咨甲20220070013）编制了60万吨/年硝硫基复合肥项目可行性研究报告。

（2）立项备案情况。2013年11月27日，枝江市发展和改革局对三宁公司60万吨/年硝硫基复合肥项目予以备案（登记备案项目编码：2013058326240173），建设规模为40万吨/年硝基及硝硫基复合肥 (以下简称为硝基复合肥)、20万吨/年尿基复合肥。

（3）规划许可情况。2013年3月5日，枝江市住房和城乡建设局、枝江市规划管理局以《关于三宁高浓度复合肥项目规划条件的函》（枝住建函〔2013〕34号）批准了项目的建设用地。2014年2月18日，枝江市规划管理局确认三宁公司高浓度复合肥与三宁公司60万吨/年硝基复合肥是同一个项目，并进一步明确了项目用地范围。

2014年4月2日，枝江市住房和城乡建设局为三宁公司60万吨硝硫基复合肥项目颁发了《建设工程规划许可证》（建字第2014081号）。

（4）施工许可情况。2014年4月8日，枝江市住房和城乡建设局为三宁公司核发了60万吨/年硝硫基复合肥项目的《施工许可证》（编号：420583201404080301）。

（5）职业卫生“三同时”情况。2014年4月21日，枝江市安监局出具《建设项目职业病危害预评价报告审核意见书》（枝安监函〔2014〕8号），准予《湖北三宁化工股份有限公司60万吨/年硝硫基复合肥项目职业病危害预评价报告》通过审核。2014年8月11日，枝江市安监局出具《建设项目职业病防护设施设计审查意见书》（枝安监函〔2014〕16号），同意该项目职业病设施设计方案，准予施工建设。

（6）环评情况。2014年4月11日，宜昌市环境保护局同意通过《湖北三宁化工股份有限公司60万吨/年硝硫基复合肥项目环境影响报告书》（宜市环审〔2014〕46号）。2015年2月10日，枝江市环境保护局同意该项目投入试运行（枝环审函〔2015〕7号）。

（7）安全条件审查情况。2014年１月，江西赣安安全生产科学技术咨询服务中心（甲级资质,资质证书编号：APJ-(国)-159，以下简称赣安中心）出具了三宁公司60万吨/年硝基复合肥项目安全预评价报告。2014年3月1日，根据三宁公司的申请和枝江市安监局的报告，宜昌市安监局委托宜昌市安全生产协会，组织有关专家及相关单位对三宁公司的60万吨/年硝基复合肥项目进行了安全条件审查。同月30日，赣安中心提交了修改后的安全预评价报告。2014年4月8日，宜昌市安监局出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》（宜安监函〔2014〕21号），同意该建设项目通过安全条件审查。

（8）消防审核情况。2014年9月28日，宜昌市公安消防支队出具《建设工程消防设计审核意见书》（宜公消审字[2014]第503号），同意60万吨/年硝基复合肥项目的消防设计。2015年1月10日，该项目通过宜昌市公安消防支队消防验收，并出具了《建设工程消防验收意见书》（宜公消险字[2014]第402号）。

（9）安全设施设计审查情况。2014年8月20日，桂林公司完成三宁公司60万吨/年硝基复合肥项目中的复合肥生产装置安全设施设计专篇。2014年10月14日，根据三宁公司的申请和枝江市安监局的报告，宜昌市安监局委托宜昌市安全生产协会，组织有关专家及相关单位对三宁公司的60万吨/年硝基复合肥项目进行了安全设施设计专篇审查，专家组建议设计单位和建设单位对主要安全设施不详细（如紧急切断、联锁报警装置）等8个方面的问题进行修改完善后上报确认。

2014年12月11日，三宁公司向桂林公司出具“关于60万吨/年硝硫基复合肥项目安全设施设计专篇修改的函”，告知其“按丙类设计和配备相关设备，相关问题由我公司自行处理。”2014年12月26日，桂林公司收到三宁公司的函件后，在未经核实的情况下，对安全设施设计专篇进行了修改，并出具了修改后的安全设施设计专篇。关于评审专家组指出的“主要安全设施不详细（如紧急切断/连锁报警装置等）”问题，桂林公司在《<湖北三宁化工股份有限公司60万吨/年硝硫基复合肥项目安全设施设计专篇评审意见>回复说明表》中表述“已补充主要安全设施，详见第四章及安全设施一览表”。在安全设施设计专篇第四章“采用的安全设施和措施”第4.10节“建设项目设立安全评价报告中的安全对策和建议采纳情况说明”中，对“其他生产工艺应根据具体的要求设置温度、压力、物料流量等的检测、报警装置并能自动切断物料进料装置，与冷却水或蒸汽的进料阀进行联锁”的建议，表述为“本安全设施设计专篇范围内的部分已采纳”。

收到修改后的安全设施设计专篇后，宜昌市安监局于2015年1月13日，出具了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》（宜安监函〔2015〕7号），同意该建设项目安全设施设计专篇，并要求企业按照安全设施设计专篇进行详细设计和施工；明确提出该建设项目竣工投入生产前，由建设单位按照新《安全生产法》的规定组织对安全设施进行验收。

2.项目建设情况。2013年12月，三宁公司成立60万吨/年硝基复合肥项目建设指挥部，李万清任指挥长，王光明、姚定贵（负责人员招聘）、李剑峰（负责资金筹措及管理）和毛国斌（负责市场调研、营销策划）为副指挥长，下设综合部、工程部、物资供应部和人员培训及开车组织等四个部门。在“富升公司东面装置荒地上”投资100548万元建设60万吨/年硝硫基复合肥项目。2014年7月，三宁公司将该项目整体移交给富升公司建设、经营、管理。

该项目由镇江市光大工程建筑有限公司承建，设施设备由舞阳县鑫宇设备安装有限公司、岳阳筑盛阀门管道有限责任公司安装，DCS采用杭州和利时自动化有限公司的自动化控制系统。

3.车间布局及设备情况。硝基复合肥车间主体建筑由南、北两座直径20米的联体塔构成（南塔为1#塔、北塔为2#塔），塔高125.5米，地面设有车间中控室（以下简称中控室）。主要生产设备布置在53米层～119.5米层，其中53米层布置液体硝酸铵中间槽，96米层布置造粒机、造粒岗位操作室（以下简称操作室），100.5米层布置2#混合槽，105米层布置1#混合槽，109.5米层布置熔融器，115.5米层及以上为辅助机械设备和料仓。

（三）试生产相关情况。

1.试生产工艺情况。液态硝酸铵由管道输送至中间槽后再泵至熔融器，熔融态硝酸铵与硫酸钾、氯化钾粉状混合料在1#混合槽混合后形成料浆溢流至2#混合槽，与加入2#混合槽的磷酸一铵、磷酸二氢钾粉料搅拌混合后形成硝基复合肥料浆，再通过造粒机喷浆，经高塔冷却形成颗粒状硝基复合肥。

由于硝酸铵受热时不稳定，且受热温度不同，分解产物也不同，分解时还伴随释放大量热量。因而在硝基复合肥的生产过程中，对温度要求非常严格。

富升公司制定的《岗位操作规程》规定，生产硝基复合肥时的工艺指标为：

硝酸铵输送管道温度：170℃～180℃

中间槽温度：170℃～180℃

熔融器进口蒸汽压力：0.8～1.3MPa

熔融器内物料温度（硝酸铵溶液）：160℃～180℃

1#混合槽温度：150℃～175℃

2#混合槽温度：150℃～175℃。

《岗位操作规程》还规定：“当1#、2#混合槽温度急剧升高，要迅速加水降温，硝铵磷（硝酸铵溶液）断料处理，待温度恢复正常后再通知进料。

《60万吨硝基复合肥试、开车方案》规定：“如果料浆温度上升较快，料浆温度达到185℃时必须加水降低温度，温度降到车间指标值（175℃）时停止加水。

2.持证上岗情况。富升公司主要负责人王光明、经理兼生产办主任陈克兵、生产办主任助理鲜于应双(分管安全)、硝基复合肥车间主任林朝云、安全员秦小平等9人持有枝江市安监局核发的安全管理资格证书，且都在有效期内。硝基复合肥项目不涉及危险化工工艺，相关操作人员无危险化学品操作人员资格证。

3.教育培训情况。三宁公司及其子公司的员工招聘工作均由三宁公司人力资源部负责，所有新进员工在三宁职业技术学院接受为期10天的入厂安全教育，考试合格后分到各子公司。富升公司的员工都接受了为期10天的入厂安全教育。

2014年6月9日～7月10日，富升公司选派林朝云等15人到山东寿光联盟化工集团有限公司进行了为期一个月的跟班培训，学习高塔熔体造粒技术。

2014年10月～11月，车间主任林朝云、工艺员梁勇组织对工人进行了车间安全教育培训，并进行了考试。班组安全教育由车间安全员秦小平组织。

4.试生产方案编制情况。林朝云起草的《硝基复合肥车间岗位操作规程》，经王光明批准后于2014年7月25日生效。秦小平编制的《硝基复合肥车间安全管理制度》，经林朝云审批后从2014年12月26日起执行。林朝云起草的《60万吨硝基复合肥试、开车方案》，报生产办主任助理杨亭逸审核后，2015年1月8日由主要负责人王光明批准签发。《硝铵、硝基复合肥联动试车方案》，经生产办工艺负责人杨亭逸、设备负责人雷全桥、安全负责人鲜于应双和经理陈克兵审核后，2015年1月11日王光明审批通过。

5.试生产前检查确认情况。2014年11月25日，富升公司将60万吨/年硝基复合肥《试生产方案备案表》发至桂林公司，请该公司“对表格内容进行核对和修改，并签字盖章”。桂林公司收到表样后，与锐新公司尹俊东联系，认为不具备试生产条件，故未给富升公司反馈意见。

2015年1月10日，王光明带领陈克兵和生产办副主任张建武、生产办主任助理鲜于应双、雷全桥等人，以及施工方人员一起，对新建项目进行了试生产前的现场检查确认，桂林公司未派员参加。

6.人员配置情况。硝基复合肥车间共配备有3个生产班组，分白班和晚班，实行三班二运转，白班交接班的时间为每天8时，晚班交接班的时间为每天20时。交接班制度规定，接班者提前15分钟到达接班室，本班班长点名后，讲评前一天本班生产情况及注意事项，然后听取交班班长介绍生产情况及注意事项、上级指示等，要求整点交接结束。

硝基复合肥车间每个班组配备员工66人，其中造粒工段每班10人：熔融器岗位由1名主操带1名副操负责塔上南、北两侧105米层1#混合槽以上部分（料仓、熔融器）及53米层的硝酸铵中间槽，造粒岗位南塔、北塔各由1名主操带3名副操负责96米层至105米层的作业（含造粒机、1#混合槽、2#混合槽）。

7.试生产运行情况。2015年1月20日，富升公司开车试生产。由于高塔53米层的硝酸铵中间槽输送泵出现故障，全线停车，更换输送泵后于1月22日再次开车试生产至事故发生。

2月18日20时至2月19日8时，当班的是运行三班。班长张进，班长助理赵蓝波，北塔造粒主操曹小贵，副操王祖会等四人，熔融器主操鲍同能，副操张勇，中控室主操黄杰，副操杜小康。带班领导是生产办主任助理杨亭逸。

事故当班的是运行一班，班长杨培峰、班长助理易小龙、北塔造粒主操张小波，副操覃功和（死亡）、李家云（死亡）、李超（死亡）、刘云（死亡）、林正生，学徒工孔玲欢（死亡），熔融器主操余秋田，副操李帮坤，中控室主操胡磊，副操腾海林。带班领导是工艺员梁勇，值班领导是车间主任林朝云。