截污次支管网建设工程“11.30”一般坍塌事故调查报告

2016年11月30日15时30分，位于塘厦镇林村社区西荣路的截污管次支网建设工程现场发生一起坍塌事故，事故造成现场1人被土方掩埋，后经医院抢救无效死亡，直接经济损失约人民币120万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2016年12月2日，东莞市政府成立了由市安全监管局、市住建局、市公安局、市城建局、市监察局、市水务局、市总工会、塘厦镇相关单位有关负责同志参加的塘厦镇“11·30”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并按照规定邀请了第三市区检察院派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故工程基本情况

塘厦镇2014-2015年截污次支管网建设工程（标段2）全长约15.566km，工程总投资约6500万元，开挖槽管长度约9310米、顶管长度约4784米，最大管径为DN800，检查井338座，截污井2座，启闭机4台。事故发生地点为该工程西荣路（RX20-RX21）段。

2016年3月15日，东莞市塘厦镇资产经营有限公司将该工程发包给河南五建建设集团有限公司，双方签订了《广东省建设工程标准施工合同》（工程编号：SSATXC11507598）。2016年4月17日，东莞市水务局颁发《东莞市水务工程施工许可证》（东水建施政字20160012号）。

建设单位：东莞市塘厦镇资产经营有限公司。成立日期：1996年8月12日，工商注册号：441900000027267，法人代表：黄伟年，企业类型：其他有限责任公司，企业地址：东莞市塘厦镇迎宾大道7号7楼，经营范围：镇属资产产权管理。

施工单位：河南五建建设集团有限公司。成立日期：1999年11月26日，工商注册号：410192100006402，法人代表：陈保国，企业类型：其他有限责任公司，企业地址：郑州市中原区建设西路100号，经营范围：建筑工程总承包特级，市政公用工程、机电工程总承包壹级等。营业期限至2099年1月1日。

监理单位：广东省建筑工程监理有限公司。成立日期：1992年10月10日，工商注册号：440000000046146，法人代表：黄伟中，企业类型：有限责任公司(法人独资)，企业地址：广东省广州市荔湾区流花路85号，经营范围：工程监理、工程招标代理、工程造价咨询、政府采购代理。

勘察单位：广东省地质物探工程勘察院。

设计单位：同济大学建筑设计研究院（集团）有限公司。

使用单位：东莞市塘厦镇水务工程建设运营中心。主要职责：负责政府投资的水务工程项目的建设、运营、维护和管理工作；负责排水管网、城市雨水、污水管理等渠务管理、运营和维护工作，统筹防汛防旱防风和防低温雨雪冰冻，以及排涝应急抢险工作；负责水资源保护、水土保护；负责污水处理费的征收业务；参与水务相关规划编制、政策研究和制度规范制定工作。

监督单位：东莞市水务工程质量安全监督站。东莞市水务工程质量安全监督站是直属市水务局管理的正科级事业单位，其主要负责市属水务工程的质量安全监督工作和对水务行业勘测、设计、监理、咨询、施工等单位的资质进行审核。

主管部门：塘厦镇农林水务局。职责是负责配合和监督水利部门开展水利工程建设和管理，保护水资源，对各项水利工程的配套设施进行监督维修保护，提高抗洪抗旱能力。

（二）事故伤亡情况及直接经济损失

1、人员伤亡情况

死者赵代毛，男，53岁，湖南省邵阳县五峰铺镇东井村香花铺54组，身份证号：。

2、直接经济损失

据初步估算，直接经济损失约人民币120万元。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2016年11月30日15时30分，塘厦镇2014-2015年截污次支管网建设工程（标段2）西荣路段正在进行施工。事故段基槽深度达到5.3米，基槽侧壁土方未做任何支护。施工单位从业人员赵代毛和林坤彬往挖好的基槽里放置管道，赵代毛下到基槽放管，林坤彬在上面观察侧壁土方的稳定情况。赵代毛下到距离地面5.3米深的基槽底部时，基槽靠近人行道一侧的土方突然塌方，赵代毛跑了三四步后被坍塌土方掩埋。

2016年11月23日在项目部会议室由现场监理工程师召开的工程例会（32）会议上，监理单位提出“西荣路20#井开始开挖深度越来越深，又基于岩土地质，不能施打钢板桩，所以，施工安全就显得尤为重要。同时，施工进度也随之减慢，为确保施工安全和不影响进度，要求施工单位高度重视，现场跟踪，要采取积极措施”。

2016年11月29日，施工监理单位广东省建筑工程监理有限公司向河南五建建设集团有限公司塘厦镇2014-2015年截污次支管网项目部发出《安全隐患整改通知单》，提出西荣路段20#—21#、24#—25#井基槽开挖因地质岩土贵方无法施打钢板桩，存在很大的安全隐患，现要求贵方暂停开挖，重新与设计单位联系另出支护方案，要求施工单位及时整改并回复。

（二）应急救援情况

11月30日15时30分许，塘厦消防大队接报，林村社区西荣路进行截污管网测量工作中发生坍塌事故，造成1名工作人员被困。接报后，塘厦消防大队立即安排2台救援车辆以及通知三局医院安排救护车赶赴现场开展应急救援工作，并向镇总值班室报告坍塌事故。

塘厦镇委、镇政府接报后，镇领导高度重视，黄耀成书记及黎雪琴镇长立即指示镇人大主席叶浩昌、镇委委员杨晓斌、赵见敏、黄婉笑等镇领导迅速赶赴现场，指挥应急救援处置工作。镇应急办、镇住房建设局、镇农林水务局、镇资产经营公司、安监分局、镇宣传文体局等部门根据镇主要领导指示，相继赶往现场，协助开展事故应急救援处置工作。镇总值班室向市总值班室电话报告事故发生及人员被困情况。随后，镇总值班室向市总值班室报告事故书面材料。18时35分，经镇消防大队等部门全力搜救，将坍塌事故被困人员救出。经现场医护人员抢救无效死亡。18时40分，镇总值班室向市总值班室电话报告事故死者情况。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因

施工单位在坍塌事故施工地点进行施工时未按设计图纸及施工组织设计方案施打钢板桩支护，从业人员违章冒险作业，在深度达到5.3米的基槽底部进行施工作业是事故发生的直接原因。

（二）相关单位职责履行情况

1、施工单位安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，对危险性较大的分部分项工程的实施缺乏有效管理，基槽开挖没有按照设计图纸及施工组织设计方案施工，在接到监理单位发出的停工通知后，在无钢板桩支护的情况下仍以“停工收尾”的名义安排施工人员在基槽底部铺管，导致事故发生，河南五建建设集团有限公司对该起事故负有责任。

2、监理单位在发出停工通知后对施工单位的落实情况监督不力。

经查，监理单位分别于2016年11月23日在项目部会议室由现场监理工程师召开的工程例会（32）会议上提出西荣路段工程基于岩土地质的特殊性不能施打钢板桩，随着基槽开挖深度的增加安全风险随之提高，要求施工单位高度重视，现场跟踪，要采取积极措施。2016年11月29日，监理单位广东省建筑工程监理有限公司向河南五建建设集团有限公司塘厦镇2014-2015年截污次支管网项目部发出《安全隐患整改通知单》，提出西荣路段20#—21#、24#—25#井基槽开挖因地质岩土贵方无法施打钢板桩，存在很大的安全隐患，现要求贵方暂停开挖，重新与设计单位联系另出支护方案，要求施工单位及时整改并回复。2016年11月30日，监理单位现场专监杜建华对西荣路段进行巡查时发现，现场有零星作业，杜建华口头要求施工人员停止作业，现场施工人员称在进行停工收尾。

3、建设单位东莞市塘厦镇资产经营有限公司统一协调、管理承包单位的安全生产工作不到位，对施工单位接到监理单位发出的停工通知后，在无钢板桩支护的情况下仍以“停工收尾”的名义安排施工人员在基槽底部铺管的问题失察。

4、东莞市水务工程质量安全监督站对市属水务工程的质量安全监督工作不到位，对施工单位接到监理单位发出的停工通知后，在无钢板桩支护的情况下仍以“停工收尾”的名义安排施工人员在基槽底部铺管的问题失察。

（三）塘厦镇落实11月25日全国安全生产工作紧急视频会议精神的情况

2016年11月25日15时，国务院安委会办公室召开全国安全生产工作紧急视频会议，我市设有分会场，要求市安委会会各成员单位分管领导，各镇人民政府（街道办事处）、松山湖（生态园）管委会分管建筑施工的领导参加视频会议。会议传达了习近平总书记、李克强总理等中央领导同志重要指示批示精神，特别通报了江西丰城发电厂“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，会上指出当前安全生产工作中存在的一些突出问题，并提出要深刻吸取事故教训，举一反三，抓住薄弱环节，进一步深入开展安全生产大检查等要求。

2016年11月28日，东莞市安委办发文《关于贯彻落实全国全省安全生产电视电话会议和全市安全生产工作会议精神的通知》（东安办〔2016〕203号）至东莞市各镇人民政府（街道办事处）、园区管委会和市安委会各成员单位，要求贯彻落实会议精神，从严从实开展重点行业领域安全生产大检查大排查整治。

经查，东莞市塘厦镇分管建筑施工的镇委委员朱仲平参加了2016年11月25日由国务院安委会办公室召开全国安全生产工作紧急视频会议。会后，朱仲平委员按照与会要求组织开展了以下几点工作：一是向镇主要领导反馈会议精神，提出下步工作建议；二是组织镇住建局召开安全生产专项工作会议，传达会议精神，提出工作要求，部署监督监察重点。

2016年11月29日，塘厦镇党政办转发《关于贯彻落实全国全省安全生产电视电话会议和全市安全生产工作会议精神的通知》（东安办〔2016〕203号）至镇安委会各成员单位，要求由镇安委办牵头落实好相关工作。

2016年11月29日，塘厦镇镇住建局转发《关于贯彻落实全国全省安全生产电视电话会议和全市安全生产工作会议精神的通知》（东安办〔2016〕203号）至镇各建设、施工、设计、监理单位，要求各企业开展自查，并通知自12月5日起对全镇各工地开展检查，严厉查处违法违规行为。经查，该文件已转发至各建设企业，企业负责人在《文件签收表》中签收。镇住建局此次开展的安全生产专项检查工作出动执法人员39次，对全镇在建29个在建工程、9个存在较大危险性分部分项工程或基坑工程全面排查，检查发现3个项目存在安全隐患，先后发出《违法违规行为限制整改通知书》2份、《局部停工通知书》1份，责令相关施工单位对存在的安全隐患立即进行整改，对施工单位进行信用扣分处理，安排专人对存在的安全隐患项目的整治落实情况进行跟踪，确保隐患及时消除。

2016年12月5日，由塘厦镇安委办组织召开镇安全生产工作会议，会议由镇委副书记黄国文主持，会上黎雪琴镇长提出三点要求，一是认清形势，增强安全生产工作的责任感和紧迫感。认真吸取江西丰城发电厂冷却塔施工平台坍塌特别重大事故教训，认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等中央领导和省委、省政府，市委、市政府有关领导的重要批示指示精神；二是狠抓重点，加强重点行业领域事故防范工作，加强协作联动，积极落实各项应对措施，深入开展岁末年初安全生产大检查；三是强化措施，落实安全生产各项工作，围绕习近平总书记提出的“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，切实加强组织领导，加大工作力度，推动安全生产工作。会后，塘厦镇安委办印发《关于印发<塘厦镇岁末年初安全生产大检查工作方案>的通知》（塘安办〔2016〕44号）至镇安委会各成员单位，安全生产大检查工作自此有序开展。

（四）事故性质

事故调查组经调查认定：东莞市塘厦镇2014-2015年截污次支管网建设工程“11·30”坍塌事故是一起由于施工人员冒险违章作业，安全生产主体责任不落实，安全管理、安全监管不到位而引发的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）事故有关单位的处理意见

（1）施工单位河南五建建设集团有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，对危险性较大的分部分项工程的实施缺乏有效管理，基槽开挖没有按照设计图纸及施工组织设计方案施工，在接到监理单位发出的停工通知后，在无钢板桩支护的情况下仍以“停工收尾”的名义安排施工人员在基槽底部铺管，导致事故发生，河南五建建设集团有限公司对该起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由市安全监管部门对其进行行政处罚。

对该企业存在的违法行为及受到行政处罚的情况建议由住建部门登记在《东莞市建筑业企业信用管理手册》的奖惩记录栏内，并按相关规定处理。

（2）监理单位广东省建筑工程监理有限公司安全监理落实不到位，在发出停工通知后对施工单位的落实情况监督不力。根据《中华人民共和国建筑法》和《建设工程质量管理条例》的相关规定，建议由主管部门约谈其主要负责人。

（二）事故有关责任人员的处理意见

（1）梁建杨，男，1980年8月15日出生，身份证号码：，河南五建建设集团有限公司塘厦镇2014—2015年截污次支管网建设工程（标段2）项目经理，对建设工程项目的安全施工负责。梁建杨安全管理不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未能及时消除施工现场存在的冒险违章作业等生产安全事故隐患，对事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由市安全监管部门对其进行行政处罚。

（2）刘仪在，男,汉族,1968年9月20日出生,身份证号码,河南五建建设集团有限公司塘厦镇2014—2015年截污次支管网建设工程（标段2）项目安全主任。未能履行岗位职责检查本单位的安全生产状况，对现场的安全检查不力，尤其对危险性较大的分部分项工程的检查严重不到位，未能发现危险性较大分部分项工程未按方案施工的重大安全事故隐患，且未能及时制止施工现场违章指挥、违章操作，情节严重，建议由市住建部门依照相关法律法规对其进行处理。

（3）黄文铸，男，汉族，1992年3月16日出生，身份证号码，河南五建建设集团有限公司塘厦镇2014—2015年截污次支管网建设工程（标段2）项目安全员。未能履行岗位职责检查本单位的安全生产状况，对现场的安全检查不力，尤其对危险性较大的分部分项工程的检查严重不到位，未能发现危险性较大分部分项工程未按方案施工的重大安全事故隐患，且未能及时制止施工现场违章指挥、违章操作，情节严重，建议由市住建部门依照法律法规对其进行处理。

（4）刘启辉，男，汉族，1960年8月22日出生，身份证号码，广东省建筑工程监理有限公司塘厦镇2014—2015年截污次支管网建设工程（标段2）项目总监，全面负责项目监理机构的日常工作，安全管理落实不到位。2016年11月29日，签署、发出《安全隐患整改通知单》后，未按照监理规范的要求及时检查现场专监人员的工作落实情况，建议由主管部门对其进行约谈。

如检察机关在后续调查中发现上述或其他人员涉嫌渎职犯罪的，则按照司法程序进行处理。

（三）建议作检讨单位

1、责令东莞市水务工程质量安全监督站向市水务局作出深刻检讨。

2、责令东莞市塘厦镇资产经营有限公司向塘厦镇人民政府作出深刻检讨。

五、事故防范和整改措施

此次事故发生，反映出了事故工地施工安全管理不到位，未完善安全生产责任制，主要管理人员未履行岗位职责，未按设计方案施工，对检查发现的事故隐患未跟踪落实整改，冒险施工、野蛮施工。同时，监理单位安全管理落实不到位，最终导致事故的发生。为吸取事故教训，加强安全生产工作，提出以下工作建议，以避免和减少生产安全事故发生：

1、建设、监理、施工单位要加强对危险性较大的分部分项工程管理，特别是加强对深基坑、高大模板、超高脚手架、滑模等超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的安全管理。严格按照设计图纸、施工组织设计方案施工，并做好安全技术交底、安全检查、验收等管理工作，完善安全防护措施，对发现的安全隐患要切实落实整改，严禁冒险施工、野蛮施工。

2、施工、监理单位应建立健全安全生产保障体系，完善安全生产责任制，各级管理人员应履行岗位职责，施工、监理单位应建立考核及奖惩激励机制，奖优罚劣。

3、要重视施工现场一线作业工人的安全教育工作，施工作业人员必须按规定进行三级安全教育方能进场施工，特种作业人员必须持证上岗，严格按照技术标准、施工方案、操作规程施工作业，坚决制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

4、专项施工方案安全技术交底工作要引起各建设、监理、施工单位高度重视，要针对施工专项方案中具体特点和特殊要求，有针对性的开展安全技术交底工作，特别是一些关键致险因素和环节。

5、主管部门、监督部门围绕“党政同责、一岗双责、失职追责”的要求，切实加强组织领导，狠抓重点，加强重点行业领域事故防范工作，加强协作联动，积极落实各项应对措施，从严从实开展安全生产执法检查工作，严厉查处违法违规行为。