布尔台煤矿综采队“5.24”护帮板伤亡事故

1事故经过：

2009年5月24日零点班，当班出勤12人，值班副队长刘某主持召开班前会，讲了当班注意事项。综采三队安排正常生产，割第四刀煤后，4：30-4：45分，由于163#支架液管接头漏液，带班副队长安排停机处理支架漏液。处理漏液支架后，准备生产。支架操作工刘某开始操作支架，他站在第14号支架处操作打出护帮板,13号-4号支架顺序成组(10架)逐个打开支架护帮板时，胡某胸部被护帮板和电缆槽挤伤，带入溜槽中，在恢复生产时，带班副队长张某在机头发现胡某躺在溜槽中，现场及时组织抢救并升井，送往总医院经抢救无效死亡。

2事故原因分析

6.2.1死者胡某违章站位，在推机头和打护帮板时，按规程规定应该站在支架里。胡某在工作面停机后，违章站在4号支架前工具箱上，被支架操作工刘某操作护帮板时挤伤。

6.2.2支架操作工刘某在操作护帮板前没有认真观察作业环境，在有人的情况下，违章操作支架护帮板。

6.2.3综采支架机头过渡段采高低为4m，支架护帮板长为2.55m，机头过渡段刮板机溜槽高度为1.63m，由于护帮板过长，设备配套不合理，没有辨识出这一重大危险源，存在安全隐患，且没有制定相应的预控措施，造成人员伤害。

6.2.4胡某对机头看大块工种的岗位业务不熟练，不会操作端头支架护帮板，由刘某操作，而支架工刘某未按规程规定1-8#架邻架逐架操作,而是将4-13#支架成组操作，造成伤害事故。

6.2.5综采三队班前会召开不规范，班前会没有进行危险源辨识，没有对安全工作进行认真布置；没有组织员工认真学习操作规程，对操作规程没有考试，无考试记录；隐患排查制度不健全，查出的隐患未形成PDCA闭环管理。

6.2.6综采工作面作业规程无1-8#架临架操作规定，与操作规程不符。导致作业人员对端头支架护帮板随意成组操作。规程中无支架工和看大块工岗位职责，对看大块工种未进行危险源辩识。

6.2.7矿安监部门监管不力，安监部门对作业规程执行监督不到位，当班未进行安全检查。

6.2.8综采队整体技术素质低，各工种不能很好协调配合，员工安全自保互保意识差。

6.2.9布尔台煤矿对新组建的综采三队安全培训和现场安全管理不到位。

6.3.1各矿要认真吸取本次事故教训，对综采面和其它各系统进行一次全面的隐患排查，对可能造成人员伤害的地点，采取强有力措施，杜绝类似事故发生。

6.3.2加大对“三违”的打击力度，有效遏止“三违”发生，严格按照三大规程作业。各采掘队岗位工必须做到岗位明确、职责清楚，重点岗位必须做到人员固定。各项工作的现场管理必须做到制度化、程序化和规范化，保证各项工作安全有序进行。

6.3.3布尔台矿要针对这次事故详细检查综采工作面机头机尾护帮板的使用情况，如有护帮板和机头电缆槽尺寸相互干涉等安全隐患，立即进行整改，并制定相应安全技术措施。

6.3.4对各工作场所认真开展危险源再辨识和安全评估，评估后制定有效的安全措施。各岗位工必须严格按操作规程作业，杜绝误操作和不按规定操作的现象，操作任何设备前，必须详细察看所操作设备周围是否有人或障碍物，确认无疑后方可操作。

6.3.5抓好本安体系的应用及安全质量标准化的达标工作，对危险源进行再辨识，再培训，再落实，同时加大本安体系的考核力度。

6.3.6加强全员安全培训和教育，提高员工安全意识和自主保安能力，对各岗位工上岗前必须掌握必备的操作技能，经考试和现场考核合格后方可上岗。

6.3.7各单位要认真吸取教训，举一反三。加强现场安全管理，严格落实领导现场跟班和值班制度。

6.3.8各单位要充分认识当前安全工作的重要性，提高各级领导干部的安全责任感，提高执行力。将工作重心放在生产一线，抓好各项制度和措施的落实，坚决执行不安全不生产的规定。