抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司“1.3”事故调查报告

2014年1月3日14时09分,在抚顺石化公司石油二厂院内的铁路槽车清洗区域的普洗栈桥处，抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司为铁路槽车做普通清洗作业过程中，死亡1人，轻伤1人。

事故发生后，市安监局、市总工会、市公安局有关负责同志成立了“1.3”事故调查组（以下简称调查组）。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和防范措施。具体情况报告如下：

一、事故责任单位基本概况

抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司位于抚顺市望花区丹东路东段9号，是中国石油抚顺石化分公司北天集团的下属有限责任公司（法人独资），该公司成立于2010年7月28日，下设6个分公司，现有职工4000余人，经营范围：国内劳务服务；其下设的第二分公司为内部设定，是非工商注册单位，地址在东洲区东洲大街30－5号，现有职工1700余人，从事为上级公司的国内劳务服务。

二、事故发生经过和事故救援情况

2014年1月3日14时09分,在抚顺石化公司石油二厂院内的铁路槽车清洗区域的普洗栈桥处，抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司下设的第二分公司调运洗槽队四班为20台铁路槽车做普通清洗作业（将残留油品抽入污油罐后，下入罐中用埽梳和拖把进行清扫），2人一组。赵喜华和伞素芹一组，当刷洗到第三台“0210969”号槽车时，先抽完残油，伞素芹在槽车外负责监护，赵喜华戴上长管呼吸器进入罐内进行清扫过程中，罐内残存油气发生闪爆。

事故发生后，调运洗槽队立即启动事故应急预案，开始紧急救援，并报告给公司领导及相关部门，但因槽车内温度过高无法进入施救。石油二厂调运车间人员也赶赴现场，并拨通了石油二厂消防队和120急救电话，14时20分左右，石油二厂消防队和120急救车先后赶到现场，由石油二厂消防队人员将赵喜华从槽车内救出，120急救人员将二人送往抚顺市第三医院救治。赵喜华经抢救无效，于15时28分确认死亡，伞素芹诊断为头面颈部4％深Ⅱ度烧伤（后转入抚顺市矿务局总医院烧伤科住院治疗，现病情稳定）。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生原因、存在问题和事故性质

（一）直接原因

抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司下设的第二分公司所属人员在为铁路槽车做普通清洗作业过程中，罐内汽油蒸气达到了爆炸极限，下罐前虽然配戴了长管呼吸器，但没有对罐内可燃气体浓度进行检测，下身所穿外裤为非防静电工作服，所穿耐油胶靴也非防静电胶靴。连续作业活动产生的人体静电不能及时排除，并产生放电现象，引爆了罐内汽油蒸气与空气形成的爆炸性气体，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司工作随意，对现场作业危险性认识不足，操作规程的实效性和可操作性不强，只规定了放净可燃气体，没有规定采取通风措施和对罐内气体浓度进行检测的要求，规章制度不完善,是事故发生的主要原因。

2、抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司安全管理不到位，安全教育不深不细，职工安全意思淡薄，劳动防护用品管理有缺陷，平时只强调穿棉质服装，没有按国家劳动防护用品发放标准配发防静电鞋，导致职工在现场槽车做普通清洗作业时，没有对劳动防护用品现场检查确认，下罐作业人员也没有按规定穿防静电工作服和防静电胶靴，公司监管缺失，具体工作又没有严格落实安全制度，是事故发生的管理原因。

3、抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司安全监管不力，疏于对下设分公司安全工作督促、指导，安全管理工作不细致，没有按规定及时配发劳动防护用品，没有严格落实本公司的有关规定和要求，也是事故发生的管理原因之一。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司存在严重安全生产主体责任不落实行为，该工程合同已经抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司法人签字，属企业行为，认定此起事故是一起安全生产责任事故。

五、事故责任者的认定及对事故责任者的处理建议

1、抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司调运洗槽队四班赵喜华，在槽车清洗作业时，所穿外裤为非防静电工作服，所穿耐油胶靴也非防静电胶靴。连续作业活动产生的人体静电不能及时排除，并产生放电现象，使罐内残存油气发生闪爆，是事故发生的主要责任者，由于已在事故中死亡，不再追究其事故责任。

2、抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司下设的第二分公司调运洗槽队四班班长兼安全员杨利华，在槽车清洗一线工作，没有将工作中存在的漏洞等实际情况及时上报，消除安全隐患，是对安全生产工作的极其不负责任，工作失职，导致事故的发生，是这起事故的主要责任者之一，建议给予免职。

3、抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司调运洗槽队副队长兼安全员徐黎辉，做为槽车清洗现场的负责人，现场监督检查、安全管理不到位，没有在作业前发现和制止作业人员赵喜华的冒险作业，工作流于形式，未能履行职责，是这起事故的主要责任者之一，建议给予其撤职处分。

4、抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司调运洗槽队队长时广华，负责洗槽队的全面工作，对职工安全教育不到位，未能让作业人员对作业中存在的风险源有足够的认识，安全管理工作不重视，在此起事故中负队领导责任，建议给予其撤职处分。

5、抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司安全部长俞国平，主抓安全工作，日常教育、检查不到位，思想沉旧，观念老化，认为：“槽车清洗作业中，主要是凭经验选择下罐时间，可燃气体浓度检测报警仪不一定好使”，所以公司也一直没有配备相应的设备、器材，抓安全生产工作不实不细，对此起事故发生负主要领导责任，建议给予行政记大过处分。

6、抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司经理助理张宏义，主管安全工作，是分公司安全管理工作的直接领导，安全生产工作摆位偏差，意识不强，部署、指导安全工作不力，对此起事故发生负领导责任，建议给予行政记过处分。

7、抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司第二分公司经理孙胜有，负责分公司全面工作，职责履行不到位，对此起事故发生负领导责任，建议给予其行政警告处分。

8、抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司经理郝茂鹏，负责公司的全面工作，对安全工作督促不到位，由于任职的时间不长，对此起事故负领导责任，建议给予通报批评。

9、抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司，安全管理不到位，导致死亡事故发生，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一款规定，建议给予罚款12万元的行政处罚。

六、事故防范及整改措施

抚顺石化北天集团要立即在全集团范围内开展安全整顿，抚顺石化北天集团鑫德劳务有限公司要认真吸取事故教训，组织人员对各类施工现场安全大检查，认真查找事故隐患和不安全因素，同时也要组织好宣传教育，提高职工的安全素质和安全意识，并充分发挥各部门间的职能作用，严格落实各项规章制度及操作规程，特别是槽车清洗作业要制定完善的现场管理与检查确认制度，劳动防护用品使用管理制度，按要求配备相应的气体检测仪器，严防各类事故的发生。