“8.20”起重伤害一般生产安全事故调查报告

2017年8月20日上午9时40分左右，在海口市龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目，发生一起起重伤害事故，事故造成1人死亡，直接经济损失120万。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，2017年8月21日，区政府成立了由区安监局牵头，区监察局、龙华公安分局滨海派出所、区总工会、区住建局、区城管局、滨海街道办事处等相关部门人员组成的“8.20”事故调查组（以下简称“事故调查组”）。邀请龙华区人民检察院参加了事故调查工作，并聘请海南省建筑机械协会专家组成专家对事发塔吊进行事故原因分析。事故调查组通过调查取证、综合分析，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1. 贵州建工集团第八建筑工程有限责任公司（以下简称“贵州八建”）。该公司成立于：1990年10月4日，营业期限：1990年10月4日至长期，住所：贵州省贵阳市南明区花果园花溪大道北段128号，法定代表人：张林，经营范围：法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营；法律、法规、国务院决定规定应当许可（审批）的，经审批机关批准后凭许可（审批）文件经营;法律、法规、国务院决定规定无需许可（审批）的，市场主体自主选择经营，社会统一信用代码：915200002144048444。

2.海南金华宇工程监理有限公司，（以下简称“海南金华宇”）。该公司成立于：2000年01月03日，营业期限至： 2020年01月02日，住所：海南省海口市美兰区五指山路1-1号珠江大厦第3层（东侧、西侧），法定代表人：王锐， 经营范围 ：基本建设工程可行性研究、评议、论证、工程监理、标底编制、施工招标（领许可证后经营），统一社会信用代码：9146010071388896X0。

3.海南创弘辉建筑工程有限公司（以下简称“海南创弘辉”）。该公司成立于：2014年03月12日，营业期限至： 2064年02月20日，住所：海南省海口市琼山区龙昆南路100号Q版公寓2B209房，法定代表人：潘建，经营范围：建筑工程，室内外装饰装修工程，房屋拆除工程，土石方工程，防水工程，机械设备租赁，景观设计，建筑装饰设计，机械设备、建材、金属材料销售，统一社会信用代码：914601000905331843

4.绿地集团海口置业有限公司（以下简称“绿地海口公司”）。该公司成立于：2013年09月11日，营业期限至： 2063年08月22日，住所：海南省海口市龙华区龙昆北路2号珠江广场帝豪大厦18层，法定代表人：黄高山，经营范围：房地产开发经营，物业服务，市场营销策划，建筑工程，园林绿化工程，企业形象策划，室内装饰工程设计、施工，统一社会信用代码：91460100075720467X。

5.海南惠丰盛安起重机械有限公司（以下简称“惠丰盛安”）该公司成立于：2014年02月12日，营业期限至：2024年02月08日，住所：海南省海口市琼山区中山南路129号，法定代表人：安长华，经营范围：起重机械租赁，起重机械、电梯拆装、改造、修理及保养，起重机械、电梯、电子产品及其配件、安全标志的销售，起重机械的技术咨询及技术服务，统一社会信用代码：91460100090517248E。

（二）事故有关人员情况

1.潘义林，男，汉族，1961年03月12日出生，贵州贵阳人，本科文化程度，身份证号：520103196103125230，是贵州建工集团第八建筑工程有限责任公司的项目经理，负责龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目管理工作。

2.王斌，男，汉族，1969年6月26日出生，海南海口人，中专文化程度，身份证号：460028196906260036，是贵州建工集团第八建筑工程有限责任公司的安全员，主要负责龙华区博义盐灶棚改项目的安全管理工作。

3.张乐，男，汉族，1983年7月23日出生，江苏南京人，大学文化程度，身份证号：321023198307230019，是绿地集团海口置业有限公司的总经理助理，主要负责龙华区博义盐灶棚改项目的综合管理工作。

4.王其兵，男，汉族，1969年11月17日出生，贵州六盘水人，本科文化程度，身份证号：52020319691117081X，是海南金华宇工程监理有限公司的专业监理工程师，主要负责龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目电气部分的管理工作。

5.梁生壮，男，汉族，1990年1月26日出生，海南澄迈人，大专文化程度，身份证号：460027199001268217，是海南金华宇工程监理有限公司的监理员，主要负责龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目的日常巡查监理工作。

6.谭庆兰，女，汉族，1974年4月14日出生，重庆巫山人，初中文化程度，身份证号：512227197404148648，是龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目的信号工，主要负责指挥塔吊进行吊装作业。

7．刘永德，男，汉族，1972年11月29日出生，四川巴中人，小学文化程度，身份证号：513027197211296919，是海南惠丰盛安起重机械有限公司的员工，主要负责公司塔吊租赁工作。

8．陈冬弟，男，汉族，1987年3月14日出生，海南海口人，初中文化程度，身份证号：460004198703145255，是海南创弘辉建筑工程有限公司员工，在龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目做塔吊司机，主要负责驾驶塔吊吊运施工用的钢筋、木楞、脚手管等施工材料工作。

9．程传扩，男，汉族，1963年1月9日出生，山东东平人，高中文化程度，身份证号：370923196301092856，是龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目的钢筋工，主要负责工地现场钢筋加工工作。

10．程守财，男，汉族，1991年4月16日出生，海南定安人，初中文化程度，身份证号：46002119910416061X，是海南创弘辉建筑工程有限公司员工，在龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目做塔吊司机，主要负责驾驶塔吊吊运施工用的钢筋、木楞、脚手管等施工材料工作。

11.符永位，男，汉族，1981年7月5日出生，海南定安人，初中文化程度，身份证号：460025198107053938，是龙华区博义盐灶棚改项目八灶Z05地块的塔吊班组长，主要负责龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目三号塔吊的操作及塔吊司机的管理工作。

12.彭江，男，汉族，1993年1月6日出生，重庆开州人，初中文化程度，身份证号：500234199301064977，是龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目的钢筋工，主要负责工地现场钢筋加工工作。

13. 彭海艳，女，汉族，1971年2月2日出生，黑龙江哈尔滨人，大专文化程度，身份证号：23012119710202062X，是海南惠丰盛安起重机械有限公司的总经理，主要负责公司的管理工作。

14.王新新，男，汉族，1987年8月7日出生，江苏丰县人，身份证号：230229198708074519，是龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目的钢筋工，主要负责工地现场钢筋加工工作，事故死者。

（三）工程项目基本情况

海口市龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目，建设单位为绿地海口公司，其与龙华区政府签订了一份回购协议，施工单位为贵州八建，监理单位为海南金华宇。目前该项目未取得《建设工程规划许可证》和《施工许可证》。施工单位于2017年3月底开始施工，监理单位于2017年7月左右入场，龙华区城管局在6月15、16日分别下发过责令停止违法（章）行为通知书、责令限期改正通知书，责令其停止违法行为和改正违法行为。该项目事发的起重机械塔吊是由刘永德提供给海南创弘辉公司，然后以海南创弘辉的名义和工地签订租赁合同，租赁合同内约定海南创弘辉负责维修保养和安全检查工作。塔吊的安装维护都是海南惠丰盛安起重机械有限公司。

（四）起重机械设备情况介绍

事发塔吊设备型号为QT80，编号：110202，出厂日期时：2011年3月，设备厂家：东莞毅新庆江机械制造有限公司。该设备是刘永德购买的，但还未过户。安装在海口市龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目工地上，于2017年6月1日通过海南质安桥特种设备检测有限公司检验验收合格。事发后对现场钢丝绳断处位置状态和起升卷扬机卷绳状态检查，钢丝绳卷筒上排列较乱，里层外层相互挤压（极易产生钢丝绳变形损坏），断头绳第一圈较紧，后面数圈处于松弛状态，均呈瞬间受力状特征。塔吊钢丝绳起重臂前端完好，自小车滑轮垂至地面，穿过吊钩滑轮组后约5米，此段钢丝绳扭曲变形非常严重。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2017年8月20日上午9时30分左右，贵州建工第八公司承建的绿地集团海口置业有限公司绿地Z05地块项目1号楼，一名钢筋工人王新新找信号工，要求信号工指挥塔吊把1号楼南侧的一捆钢筋（共62根，每根长6米，直径22厘米）吊到北侧的钢筋加工处。9时40分左右，当塔吊臂逆时针转到北侧的钢筋加工处上方时，塔吊钢丝绳突然断裂，吊钩和钢筋掉落，掉落的那捆钢筋从上空砸到塔吊下面作业的工人王新新，导致其当场死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，现场工人拨打了120，120赶到现场后确认钢筋工人王新新已经死亡。龙华区安监局上午接到报告后，立即向分管领导和市安监局报告，并马上组织安监执法人员与滨海街道、龙华区住建局、城管局到现场进行调查处理，区委区政府主要领导接到报告后也立即到现场了解情况，处置善后事宜。

事发后，贵州八建、王新新家属就王新新起重伤害死亡赔偿问题达成协议，善后工作顺利结束。

三、事故原因和性质

（一）事故原因

1.直接原因

（1）钢丝绳原已存在局部变形和疲劳损伤（笼状、扭曲、断损应力集中等），塔机起升钢丝绳在下降过程中，变形部位经过重量限位器滑轮处被卡阻，导致起吊的钢筋实未下降，而卷扬机在继续放绳，在重力作用下，变形钢丝绳最终被拖过滑轮防脱绳装置部位，吊物瞬间下坠，造成极大冲击力，至钢丝绳在塔尖部位崩断。

（2）死者王新新安全意识淡薄，站在起重塔吊下进行违章作业作业，导致其被坠落的钢筋砸死。

2.间接原因

（1） 塔吊司机程守财持有虚假特种作业操作证从事特种作业。

（2）贵州八建安全培训不到位。

（3）贵州八建未对特种作业人员证件进行核查，辨认真伪。

（4）海南创弘辉在对起重机械塔吊维护保养时未发现钢丝绳局部变形和疲劳损伤，未能保证起重机械塔吊的正常运转。

（二）事故性质

经调查认定，“8.20” 起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）事故责任单位及处理建议

1.贵州八建安全培训不到位，未核查特种作业人员证件真伪，就让其上岗。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款规定，对此次事故的发生负有间接责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项之规定，建议区安监部门对其处人民币叁拾万元的罚款。

2. 海南金华宇在项目实施监理过程中，对塔吊缺少手续后，未制止施工单位停止作业，建议市住建部门按照相关法律法规对海南金华宇及相关责任单位和责任人进行行政处罚和责任追究。

3.海南创弘辉对起重机械塔吊维护保养时未发现钢丝绳局部变形和疲劳损伤，未能保证起重机械塔吊的正常运转。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条第二款规定，对此次事故的发生负有间接责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第（一）项之规定，建议区安监部门对其处人民币叁拾万元的罚款。

（二）事故责任人及处理建议

1.程守财，男，26岁，海口市龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目事发的塔吊司机，无证上岗。以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款之规定，对此次事故的发生负有间接责任，建议移交司法机关追究其刑事责任。

2. 潘义林，男，56岁，是海口市龙华区博义盐灶片区棚户区改造项目Z05地块项目的项目经理，未按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，履行安全生产管理职责不到位，没有及时消除生产安全事故隐患，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第（一）项之规定，建议由区安监部门处其上一年年收入人民币的30%的罚款。

3.王新新安全意识淡薄，违章站在起重塔吊下进行作业。对此次事故的发生负有直接的责任，鉴于王新新已死亡，建议不予追究其责任。

（三）有关处理建议

建议调查组各有关部门按照相关法律法规对相关责任单位、责任人进行行政处罚和责任追究。

五、事故防范和整改措施

（一）贵州八建要举一反三，对事故中暴露出的隐患进行自查自纠，加强安全生产培训，加强安全管理尤其是塔吊的管理，对本次事故中暴露出安全意识薄弱和安全监管不到位等安全隐患等进行整改，杜绝违规行为。

（二）海南金华宇加强现场巡查力度，督处施工方做安全措施。

（三）海南创弘辉要立即对所有在用起重机械塔吊的进行检查，发现不安全状态的机械设备要停止使用，严禁机械带病使用。

（四）区城管局已经责令该项目停工，在停工的基础上，要加强日常巡查，在该项目工地未取得《建设工程规划许可证》和《施工许可证》时，不得开工建设。

（五）区住建局要指导企业做好隐患自查工作，确保安全生产。