无锡市港务有限责任公司“8•9”一般起重伤害事故调查报告

2018年8月9日8时45分许，无锡市港务有限责任公司在无锡惠联热电有限公司港池码头进行卸煤作业时发生一起一般起重伤害事故，造成1名作业人员死亡，直接经济损失约200万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第122号）的有关规定，无锡市人民政府于事故发生当日成立了由无锡市安监局为组长单位，市交通局、市公安局和市总工会为成员单位的事故调查组，并邀请市监委派员参加，迅速展开事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴定和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相应防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位及卸煤服务项目概况

（一）卸煤服务项目承包单位概况

无锡市港务有限责任公司（以下简称“港务公司”），经营范围：港口货物装卸、仓储服务；港口设施、设备和港口机械的租赁、维修服务；货运代理；自有房屋的租赁；装饰装潢服务（不含资质）；普通机械零配件的销售；受托从事质押物的监管服务。

（二）卸煤服务项目发包单位概况

无锡惠联热电有限公司（以下简称“惠联公司），经营范围：电力生产，热力与相关产品的生产与经营，有关热电厂（包括热网）工程的技术咨询、培训，售电业务，港口经营（不含危险品）。

（三）劳务外包单位概况

无锡市鑫林装卸有限公司（以下简称“鑫林公司”），经营范围：装卸、搬运服务。

（四）卸煤服务项目概况

惠联公司自建厂开始即将港池卸煤服务项目发包给港务公司，卸煤服务合同和相应的承发包工程安全管理协议一年一签。合同约定由港务公司负责惠联公司港池码头的卸煤工作。全年卸煤量约在55万吨，每吨固定单价为3元人民币。在此期间，港务公司又将部分装卸业务外包给鑫林公司，由鑫林公司派遣部分作业人员从事清仓等作业。装卸业务合作协议一年一签，鑫林公司派遣机修工王坚、清仓工温新东、童培国、看机工唐义宽四人驻场进行部分机修、清仓等作业。

港务公司在承揽该卸煤服务项目后，即安排其三区分公司成立驻惠联公司班组，具体负责卸煤作业。港务公司驻惠联公司班组班长为郝荣喜，班组成员为4名吊机工芮丽萍、范金花、孙家红、孙兰（均持证），3名机修工陆金铭、汤宝良、王坚，2名清仓工温新东、童培国，1名看机工唐义宽，共11人，均由郝荣喜负责具体管理。港务公司在惠联公司港池设有5台固定回转起重机（以下简称“吊机”），4台在港池南面，1台在港池北面。港池南面的4台吊机从西至东依次为1至4号吊机，在4号吊机的东侧100米远设有作业班组休息室。

卸煤的操作流程为：当运煤船进港靠岸后，先由吊机工操作吊机将船舱内的煤吊运至码头上的输送设备上，船仓内的剩余煤量无法机械吊卸时，由清仓工负责下到船仓进行人工清扫。机修工负责保障吊机的正常运转，看机工负责确认输送带的正常运转。

8月9日，港务公司驻惠联公司班组班长郝荣喜根据卸煤工作计划，安排范金花、芮丽萍、温新东、陆金铭、汤宝良、唐义宽等6人上班。其中，郝荣喜全面负责当天工作，范金花负责开最西侧的1号吊机，芮丽萍负责开2号吊机，陆金铭、汤宝良负责机修，温新东负责清仓，唐义宽负责看机。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年8月9日8点20分左右，范金花、芮丽萍分别开始操作1号、2号吊机进行卸煤作业。8时42分左右,清仓工温新东进入码头卸煤作业现场，察看运煤船里的剩余煤量，其在2号吊机处的码头防汛墙处稍作停留后继续沿港池码头防汛墙从东向西行进到1号吊机下方倚靠防汛墙观察运煤船里的卸煤情况。8时45分左右,正常作业的1号吊机在顺时针旋转（俯视）时，将温新东挤压在防汛墙与上下操作室的楼梯之间。1号吊机逆时针回转后，温新东倒在1号吊机下方的水泥基座上。

9点30分左右，机修工陆金铭巡检时发现温新东趴在1号吊机西侧正下方的水泥基座上，面朝下，头朝南，双手曲在身体两侧。陆金铭随即示意范金花停止作业，并跑到2号吊机下方的惠联公司计量室，让当班的陈三龙拨打120。陆金铭又通过芮丽苹通知了郝荣喜。 9点40分左右，120救护车到达现场，郝荣喜等人随车将温新东送至惠山区第二人民医院救治。10点30分左右，温新东经抢救无效死亡。医院随即报警，通报人员死亡情况。

8月9日15点20分左右，港务公司安全部长彭伟强根据公司总经理徐耀光的指示要求鑫林公司主要负责人吴维鑫将事故情况上报安监部门，但吴维鑫回复说不知道如何上报，且其要处理善后事宜，请彭伟强代为上报。16点52分左右，彭伟强通过微信方式向梁溪区金匮街道安监办主任刘志平上报了事故的基本情况。

三、现场勘察情况

事故现场位于港池卸煤作业区1号吊机的西侧正下方。事故现场遗落有死者的手套一副和安全帽一只。1号吊机北侧的防汛墙顶面离吊机的水泥基座高约116CM，吊机水泥基座离地面高约20CM，上下吊机操作室的扶梯底部离地面高约140CM。上下吊机操作室的扶梯底部高出北侧的防汛墙顶面约5CM。

1号吊机驾驶舱朝西，运煤船在北侧，输送带在南侧。吊机抓好北侧运煤船上的煤后，先是逆时针回旋，将煤吊运至南侧输送带上，再顺时针回旋至北侧运煤船，重复作业。吊机驾驶舱东侧和吊机正下方属于其视线盲区。在正常操作过程中，1号吊机驾驶员无法观察到有人从东向西走近吊机，亦无法观察到吊机正下方是否有人。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）人员伤亡情况

温新东，男，39岁，事故中死亡。

（二）直接经济损失

本起事故共造成直接经济损失约200万元人民币。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

温新东安全意识淡薄，擅自进入正常作业的吊机的回旋半径内观察运煤船内的卸煤情况，被吊机驾驶舱楼梯挤压致死，是导致本起事故发生的直接原因。

（二）间接原因

一是作业现场安全管理缺失。港务公司未按规定在起重作业现场设置专职监护人，起重作业现场安全管理不到位。这是本起事故发生的主要原因。

二是安全生产教育培训不到位。港务公司在组织岗前和日常安全教育培训中，未将温新东等鑫林公司劳务人员纳入本公司安全管理范围。这是本起事故发生的重要原因。

三是发包单位对服务外包项目的监督检查不到位。惠联公司未按照安全协议的约定对港池卸煤作业承包单位港务公司的作业人员开展安全教育培训、起重作业现场设置专职监护人的情况进行监督检查。这也是本起事故发生的重要原因。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

按照相关规定，现将事故责任认定和处理建议如下：

（一）行政处罚建议

1.徐耀光，港务公司总经理，是公司安全生产第一责任人。

存在问题及责任认定：未有效履行法定安全生产职责，督促检查公司安全生产工作不到位，未能及时发现和纠正公司装卸作业安全管理规定不完善、不落实，开展安全教育培训工作不到位的问题，且在获知事故发生后未按规定及时上报事故情况，应对本起事故的发生及事故迟报负有领导责任。

处理建议：由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。

2.港务公司

存在问题及责任认定：企业安全生产管理不到位，安全责任制不落实，企业总经理、安全技术部部长、港务三区经理、驻惠联公司班组班长等履行安全管理职责不力，公司装卸作业安全管理规定不落实，开展安全教育培训工作不到位，应对本起事故发生负有主要责任。

处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

3.尹冬年，惠联公司总经理，是公司安全生产第一责任人。

存在问题及责任认定：未有效履行法定安全生产职责，督促检查安全生产工作不到位，未及时发现和纠正公司未按照安全协议的约定对港务公司作业人员开展安全教育培训情况进行监督检查的问题，也未及时发现和纠正港务公司作业现场安全管理不力的问题。应对本起事故的发生负有领导责任。

处理建议：由安全生产监管部门给予其相应的行政处罚。

4.惠联公司

存在问题及责任认定：作为发包单位对服务外包项目的安全管理不到位。未按照安全协议的约定对港务公司开展对作业人员安全教育培训的情况及作业现场的安全管理进行监督检查。对本起事故发生负有责任。

处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。

（二）其他建议

5.彭伟强，港务公司安全技术部部长，具体负责公司的安全管理。

存在问题及责任认定：履行岗位安全职责不力，未按规定对驻惠联公司班组的劳务外包人员开展安全教育培训。对本起事故发生负有责任。

处理建议：由港务公司按照公司安全生产奖惩制度对其进行处理。

6.潘建，港务三区分公司经理，负责惠联港池卸煤服务项目的生产管理。

存在问题及责任认定：未有效履行法定安全生产职责，对惠联港池卸煤作业现场安全管理不力，未认真开展对现场作业人员的安全教育培训，落实公司装卸作业安全管理规定不到位。对本起事故发生负有责任。

处理建议：由港务公司按照公司安全生产奖惩制度对其进行处理。

7.郝荣喜，港务公司驻惠联公司班组班长，现场负责惠联公司港池卸煤作业管理。

存在问题及责任认定：履行岗位职责不到位，落实公司装卸作业安全管理规定不到位。对事故发生负有责任。

处理建议：由港务公司按照公司安全生产奖惩制度对其进行处理。

8.徐波，惠联公司总师办安全管理人员，具体负责协调管理承包单位安全工作。

存在问题及责任认定：履行岗位安全职责不力，未认真对港务公司开展安全教育培训、卸煤作业现场实施安全管理的情况进行督促检查，对本起事故发生负有责任。

处理建议：由惠联公司按照公司安全生产奖惩制度对其进行处理。

七、事故防范和整改措施

1.港务公司要深刻吸取本起事故教训，严格执行起重作业的各项安全管理制度和安全操作规程；要将劳务外包人员纳入公司安全教育培训范围，强化日常安全教育培训；要强化生产作业现场的隐患排查治理工作，确保生产作业现场安全警示到位、安全技术防范措施落到实处。以上防范措施的落实情况，由交通管理部门督促检查，及时评估归档。

2.惠联公司要进一步加强对服务外包单位的日常安全管理工作，要严格按照规定对服务外包单位的作业人员进行安全教育培训、风险告知和安全技术交底；要强化日常巡查，督促服务外包单位认真落实各项安全技术防范措施，对于巡查中发现的事故隐患要督促其及时纠正。